کارگاه بازی درمانی برای کودکان مبتلا به اوتیسم
زمان : پنجشنبه 28 اردیبهشت ماه سال 91 ساعت 8 تا 12
نشانی : اصفهان - دانشگاه علوم پزشکی اصفهان - دانشکده توانبخشی - سالن معرفت
مدرس : پارسا هوش ور ( کارشناس ارشد کاردرمانی و عضو گروه آموزشی دانشکده توانبخشی اصفهان )
علاقمندان جهت ثبت نام می بایست در اسرع وقت با شماره تماس 7922084-0311 سرکار خانم ماهی ( منشی دفتر گروه کاردرمانی ) تماس حاصل فرمایند . بدیهی است به علت محدودیت فضا ، اولویت با دانشجویان و ثبت نام های زودهنگام تر است .
در این کارگاه به موارد زیر اشاره خواهد شد :
- بازی و تعاریف
- اهمیت و جایگاه بازی در کاردرمانی
- ساختار بازی
- مروری سریع بر درمانهای رایج کاردرمانی برای اختلالات طیف اوتیسم
- بازی به عنوان وسیله ارزیابی
- بازی به عنوان وسیله درمان
- نمونه هایی از روشهای مورد توجه کاردرمانی در بازی با کودکان مبتلا به اوتیسم
o Object play
o Relational play
o Functional play
o Symbolic play
o Sensorimotor play
o Social play
- بازی به عنوان هدف درمان
- تجربه ی بازی
- رویکردهای ارتقا تجربه ی بازی در کودک مبتلا به اوتیسم :
o تصویر سازی و آگاه شدن از امکانات
o شکل دهی فعالیت ها در قالب بازی
o تعمیم بازی در فعالیت های روزمره زندگی
o ارتقا مهارت ها در خلال بازی
o درگیر نمودن علائق کودک در بازی
- راهنمایی و هدایت رشد بازی
- روشهای گروه بندی کودکان اوتیست برای ارتقا مهارتهای بین فردی
ارائه و نمایش 10 فیلم کوتاه از روشهای تعامل و بازی با کودکان مبتلا به اوتیسم
ارادتمند : پارسا هوش ور
به نام خدا
دوستان گرامی و همراهان همیشگی وبلاگ کاردرمانی
از همه شما بابت پیگیری ها و بازخوردهای انتقادی ، مثبت و ارزشمند شما به پست آخر نوشته ام سپاسگزارم .
از نوشته های همکاران توانمندی چون جناب آقای جلالی و سرکار خانم موسوی درس گرفتم و پیشنهاد می کنم نظر ایشان را نیز در کنار متن اصلی و در قسمت نظرات بخوانید .
یکی دیگر از افرادی که به اینجانب افتخار دادند و پاسخی را برای این پست نوشته اند ، آقای دکتر سید محمد مسعود ازهر بودند که فوق تخصص روانپزشکی کودک و نوجوان بوده و به دعوت من درخصوص بازدید از وبلاگ کاردرمانی پاسخ مثبت داده بودند . ایشان با تواضع ، علم و نشاطی مثال زدنی نامه ای برای بنده با دستخط زیبایشان نوشتند که پس از کسب اجازه از ایشان ، آن را عینا و بدون هیچ کم و کاستی در ادامه می آورم .
در انتها نیز پاسخی از منظر رابطه ی شاگرد – استاد به این بزرگوار درج خواهم نمود.
دوست عزیزو همکار ارجمندم جناب آقای هوش ور
سلام و تشکر از ارائه مورد و تفسیر زیبایتان و همچنین تشکر از این که کتاب کودک پر تحرک را نیز معرفی نموده اید که البته در محیط علمی این وبلاگ جایی از اعراب ندارد .
طرز برخورد شما با اطلاعات بسیار عاقلانه و منطقی است و من لذت بردم .
در ابتدا که گزارش مورد را خواندم ، به نظرم رسید که با کسی سر و کار دارم که امسال مشکلی در درسهایش ایجاد شده و اولین عللی که به ذهنم رسید عبارت بود از :
1 ) Abuse : احتمال این که از طرف خواهر بزرگترش تحت فشار قرار گرفته باشد وجود دارد. سوالی که می شد بپرسیم این بود که آیا با خواهرش درگیر است ؟ و یا ممکن است قربانی قلدری در مدرسه شده باشد .
2) Borderline IQ که امسال با توجه به سخت تر شدن درسها موجب افت تحصیلی شده است و همین خلق کودک را گرفته و برایش اضطراب ایجاد کرده و این سیکل منجر به حواس پرتی و رفتارهای گریز از اضطراب شده است
3) موارد شایعی که ممکن است باعث افت عملکرد تحصیلی شوند مثل اختلالات اضطرابی ، افسردگی ، کم خونی و اختلالات خواب
4) Computer addiction که باعث کم تحملی ، اختلال حافظه عملکردی ، رویای روزانه و ... می شود .
5 ) Adjustment disorder که می تواند ناشی از علل گوناگون باشد مثل تغییرات محیط مدرسه . اگرچه به نظر می رسد هنوز از دوره ابتدایی به راهنمایی پا نگذاشته باشد.
6 ) خصوصیات روانی بلوغ
برایم بسیار جالب بود که با نگاه زیبا و زیرکانه شما موضوع اختلال حسی توانست همه ی علائم و یافته ها را توجیه کند .
ولی هنوز این سوال در ذهنم مانده که چرا امسال چنین اتفاقی برای مورد افتاده است .یعنی اختلال یکپارچگی حسی می تواند پس از چندسال عواقب روانی اش را ناگهانی نشان دهد ؟
وقتی داشتم نظرم را برایتان تایپ می کردم از کندی کارم به خنده افتادم و متوجه شدم از خیلی از حرفهایم صرفنظر کرده ام و یاد درخواست شما افتادم که از کامل نویسی در عذاب افتاده اید .
البته کامل نویسی شما جزئی از منش شماست و از وسعت دید شما خبر می دهد ولی اگر بدنبال راه حل هستید تایپ را برای خودتان سخت تر کنید .
این نامه را از آن جهت نوشتم که در لحظه ی آخر ارسال آن " اعلام نظر " همه چیز ناگهان پاک شد و این دودی که هوا را آلوده کرده همان است که از نهاد من برخاست .
با آن که چند روز گذشت تا از سوگ در آیم و این خطوط را بنگارم ولی فکر می کنم هر آنچه در آن اعلام نظر بود آورده ام مگر توافقم بر سر این که برای مورد کمتر ADHD مطرح می شود .
با تشکر
ازهر
=======
پاسخ : ضمن سپاس از عنایت و وقتی که برای اینجانب گذاشتید و مطلبی اینچنین علمی ، آموزنده و پر مغز را نه یکبار که 2 بار فرستادید ! ، این موارد را خدمتتان عرض می کنم .
اول این که ) تمامی احتمالاتی که در مورد این کودک نگاشته اید ، کاملا می تواند مصداق داشته باشد و حتی بسیاری از آنها می تواند دلیل اصلی مشکل کودک نیز تلقی شود . بابت این حسن عنایت و این دقت نظر از شما بی نهایت سپاسگزارم.
دوم این که ) همگی ما که به نوعی از دور و نزدیک ، دستی بر آتش کار با کودک داریم ، نیازمند رویکردهایی جهت تفسیر و تعبیر یافته ها ونتایج ، و همچنین نیازمند ابزارهای جانبی جهت حصول اطمینان از معتبر بودن و روا بودن داده ها و یافته هایمان هستیم . هر کدام از تخصص ها نیز زاویه و پنجره ی دید خود را به موضوع دارد و به تجربه برای اینجانب ثابت شده است که در امر برنامه ریزی و درمان و مداخله ی صحیح ، غالبا تمامی رویکردها و پنجره ها ، اگر به نحوی جامع به آن پرداخته شود، قابلیت استناد داشته و کاملا کاربردی و مفید فایده هستند . جا دارد در مورد این مساله یک مثال نه چندان کوچک ! بزنم :
فرض کنیم که شکایت والدین یک کودک ارجاعی ، این است که " این کودک در رویای روزانه ی خود غرق است و در هپروت است و توی باغ نیست و به درسا گوش نمیده و مدام بازیگوشی میکنه . "
یک متخصص روانپزشک ممکن است از این دیدگاه به مساله نگاه کند که :
افت عملکردهای توجهی کودک ناشی از مشکلات زیر است :
- Response inhibition و Delayed response
- شاخصه های ADD یا ADHD
- بدکارکردی در سیستم نوروترنسمیتری ، دوپامین ، نوراپی نفرین و ..
- اضطراب در سیستم خانواده و ارتباط کودک
- مشکلات پزشکی نظیر اختلالات کارکرد تیروئید ، مشکلات کم خونی ، متابولیسم و ..
از طرف دیگر یک کارشناس کاردرمانی ممکن است از این دیدگاه به مساله نگاه کند : ( اگر به مساله بصورت پایین - بالا ) Bottom - Up نگاه کند )
افت عملکردهای روزانه ی کودک ناشی از این مشکلات ابتدایی است :
- مشکل در تنظیم سطح بهینه انگیختگی Arousal level
- مشکلات پردازش حسی خصوصا در سیستم های حسی وستیبولار ، عمقی و لمسی که سبب به هم ریختن Arousal modulation در فرد می شود
- مشکل در خود تنظیمی یا self regulation که به نوبه ی خود ناشی از مشکلات Arousal modulation کودک است .
از طرف دیگر یک کارشناس روانشناسی از این دیدگاه به مساله نگاه کند :
افت عملکردهای روانی کودک ناشی از این مشکلات است :
- وجود اضطراب در کودک : آیا جو متشنجی در منزل وجوددارد ؟
- کمی اعتماد به نفس و عزت نفس در کودک : آیا مادر کمالگرا است ؟ آیا او کودکش را با سایر کودکان مقایسه می کند ؟
- مهارتهای ناصحیح و یا ناکافی ابراز وجود و بیان خود که سبب انزوای نسبی کودک و منفعل شدن او در فعالیت های گروهی – عملی شده و به رویای روزانه و ... بسنده می کند
- کم بودن توجه و تمرکز ممتد
از طرف دیگر دید یک کارشناس مشاوره به مساله چنین است :
افت عملکردهای روانشناختی کودک ناشی از این مشکلات است :
- تئوری وابستگی –( کودک وابستگی فراوانی به والدین دارد و راه جدا نشدن از ایشان را حفظ عملکرد ضعیف خود می داند ). به عبارتی با ضعیف و ناتوان بودن ، به مدت طولانی تری می تواند از خدمات و حمایت ها و آنچه از جانب والدین محبت می پندارد بهره مند شود . ( گاهی نیز وابستگی معکوس است . یعنی والدین هستند که بصورت ناخودآگاه به کودکشان وابستگی و دلبستگی دارند و بدون آنکه حواسشان باشد کارهایی میکنند که کودک همچنان به ایشان وابسته باشد و رهایشان نکند . مانند مادری که از مهر همسرش محروم است و امیدش زندگی کودکش است و می ترسد که کودکش را از دست بدهد و آن وقت می ترسد که زندگی اش بدون داشتن فرزند و نقش مادری بی معنا شود و از این رو وابستگی این چنینی و تاثیرات آنچنانی می گذارد ! )
- آیا مادر افسرده است ؟ مادران افسرده به فرزندانشان توجه نمی کنند و میزان سازندگی و فعالیت ها و سطح هیجانشان نیز به میزان زیادی افت می کند . . فرزندان ایشان نیز در قالب رشد مهارتهای خودگردانی الگوی مناسبی را فرا روی خود نمی بینند که این می تواند دلیلی باشد که به هپروت بروند .
- فضای آپارتمانی ، کم بودن تعداد کودکان و همبازی های کودک در خانواده های کم جمعیت نسل جدید
البته می توان از تخصص های متعدد دیگری نیز در این قسمت نام برد که دست اندرکار مداخله و ارزیابی کودک با تشخیص فوق هستند ، و صد البته هر کدام از متخصصین فوق الذکر نیز می توانند دیدگاههای دقیق تر ، متکثر تر و جامعتری را در خصوص مورد اشاره شده ارائه دهند . با این وجود در حدی که به روشن شدن مثالم کمک کند این میزان اطاله کلام ! کافی به نظر می رسد .
حال بیایید به این نکته توجه کنیم که هر کدام از متخصصین اشاره شده با توجه به رویکردی که داشتند چه درمان یا مداخله یا پیشنهاد یا مشاوره و یا فعالیتی را برای کودک و خانواده ی ایشان در نظر می گیرند .
متخصص روانپزشکی :
2 2) انجام آزمایشات تشخیصی که مشکلات پزشکی اشاره شده درصورت وجود شناسایی و برطرف شوند که این مساله زمینه ساز مشارکت هر چه بیشتر کودک در پروسه درمانی ، امیدواری خانواده ، افزایش و بهبود عملکردهای توجهی می شود و موانع موجود بر سر راه توجه کودک را مرتفع می سازد
3) 3 ) ارائه راهکارهای مشاوره ای ( که البته متاسفانه کمتر روانپزشکی تا این حد برای خانواده وقت می گذارد )
4) 4 ) ارجاع به سایر اعضای تیم درمانی نظیر روانشناس ، کاردرمانگر و ...
کارشناس کاردرمانی :
1) 1) ارائه دروندادهای حسی وستیبولار، عمقی و لمسی در قالب بازی و پروتکل های درمانی درجهت ارتقا توانمندی های حسی – حرکتی نظیر بهره مندی از رویکرد ادراکی – حرکتی Perceptual motor که نظریه های اخیر اشاره به این دارد که این قبیل تمرینات سبب می شود که تشکیلات مشبک صعودی ARAS ( Ascending reticular activating system ) عملکرد غربالگری بهتری انجام دهد و سیستم های تحت قشری مسئولیت های خود را به درستی اجرا نموده و قشر مخ برای تفکر ، مهار پاسخ و رفتارهای درنگیده و سنجیده آزاد و توانمند تر شود . ارائه دروندادهای حسی همچنین مغز را تغذیه می کند و می تواند با افزایش یا کاهش سطح هوشیاری ، نقشی غیر قابل انکار در تنظیم نوروترانسمیتر های سروتونین ، دوپامین ، نورآدرنالین و .. داشته باشد .
2) 2) استفاده از رویکردهای بازی درمانی برای کودکی که دچار فقر بازی است و میزان ایده سازی کودک را ( که خود مشکل تولید ایده از ثمرات نهایی مشکلات یکپارچگی حسی و کنش سازی است ) افزایش دهد .
3) 3) ارائه ی مشاوره به خانواده درخصوص افزایش نظم در فعالیت ها و اوقات و مناسک روزانه ی زندگی به نحوی که به self regulation کودک کمک نماید – نظیر ساعات بازی ، خواب ، تغذیه و ...
4) 4) ارجاع به سایر اعضای تیم درمانی نظیر روانپزشک ، روانشناس، کاردرمانگر و ..
کارشناس روانشناسی
1) 1) بررسی عوامل روانی – اجتماعی موثر بر میزان آرامش و توجه کودک ، نظیر جو خانواده ، مرور حوادث اثر گذار اخیر ، هیجانات مثبت یا منفی کودک . که تمامی این عوامل سبب بالارفتن قدرت پیش بینی و دقیق تر شدن تفسیر های کارشناس و ارائه مشاوره های درمانی ای می شود که منتج به منظم شدن ، هدفمند شدن و قابل پیش بینی شدن اعمال و فعالیت های روزمره ی کودک و خانواده می شود که اگر دقت داشته باشیم می بینیم که در این مورد روانشناسان از Emotion Regulation به Self regulation می رسند .
2) 2) افزایش اعتماد به نفس کودک از طریق بهبود تصویر کودک از خود . این امر حاصل نمی شود مگر با حضور هدفمند و برنامه ریزی شده ی کودک در محیط همسالان . کودک در محیط همسالان اصطلاحا بند نمی شود مگر احساس موفقیت نسبی در عملکرد در مقایسه با سایر همسالان داشته باشد. در حقیقت یکی از روشهای افزایش اعتماد به نفس کودک و بهبود مهارتهای ابراز وجود و بیان خواسته و .. در این نکته نهفته است که کودک می بایست در فعالیت های ذهنی ، حرکتی و کلامی و رشدی خود به اندازه ی سن تقویمی اش نمود داشته باشد . پس با این حساب رویکرد ما برای افزایش اعتماد به نفس کودک در جمع ، رویکردی با بهره مندی از اصول رشدی ( رشد روانی – اجتماعی – حرکتی و .. ) است . به زحمت می توان کودکی را که توانمندی شاخصی در هر کدام از زمینه های اشاره شده ندارد ، در میان همسالان وادار به ابراز وجود و ... نمود بدون این که او را به جمع همسالان تحمیل بنماییم .( و نکته ی خیلی مهم دیگر این است که مجبور کردن یک کودک سالم برای بازی با یک کودک دچار مشکل ، اشتباه است چرا که یکی از انواع ABUSE تلقی می شود . چون در نفس این عمل القا اجبار است و به همین سبب بازی تلقی نمی شود ) پس برای بهبود تصویر کودک از خود و قراردادن او در میان جمع همسالان ، نیازمند ارتقا عملکردهای حرکتی و مهارتی و بازی های پیچیده و مهارتهای کلامی و ذهنی دقیق تر است که یک کارشناس روانشناسی را وادار می کند فکری به حال این مساله بکند . (مشاوره برای رفتن به کلاس ورزش ، بازی های حرکتی ، توصیه به والدین جهت افزایش حضور خانواده در محیط های عمومی تفریحی و ... ) که اگر کارشناس کاردرمانی را بشناسد ، شاید ترجیح دهد به جای ارجاع به کلاسهای ورزش عمومی ، او را جهت تمرینات یکپارچه سازی حسی و تمرینات ادراکی حرکتی ، به کاردرمانگر ارجاع دهد .
3) 3) تهیه چک لیستی از نقاط ضعف و قوت کودک که این مساله نیز سبب می شود که به برخی از نقاط ضعف احتمالی کودک در زمینه هایی به غیر از توجه تمرکز دست یابیم و از همجواری این مشکلات حدس بزنیم که شاید این عوامل بر روی یک دیگر اثرو تعامل متقابل دارند .
4) 4) کارکردهای آموزشی – افزایش توجه و تحمل نشستن و .. که سبب بهبود دامنه ی توجه کودک ، خود تنظیمی ، افزایش خویشتنداری ، افزایش تدریجی کنترل و مهار بر روی تکانه ها و به عبارت دیگر تاثیر مطلوب و سازنده بر روی Response inhibition دارد و پندار و تصویر کودک از خود و به تبع اعتماد به نفس او را نهایتا افزایش می دهد . همچنین سبب افزایش مهارت تولید ایده در کودک می شود که خود کمکی است به کاری که کارشناس کاردرمانی قصد انجام آن را داشت .
کارشناس مشاوره
1) 1) ارائه مشاوره و آموزش به خانواده بر اساس مبانی رفتاردرمانی – شناخت درمانی با محوریت موضوعاتی چون تقسیم مسئولیت های زندگی کودک بین والدین و کودک به نحوی که به تدریج و طی یک برنامه ی چندین ماهه ، مسئولیت پذیری کودک بیشتر شود و محبت و حمایت را به طریق بدون قید و شرط از والدین خود دریافت کند . این مشاوره و آموزش نهایتا سبب می شود که کودک به آرامش و احساس امنیت رسیده ، عزت نفس و اعتماد به نفس خود را بازیابی کند ، با همسالان وارد ارتباط شود و در خلال ارتباط به بازی های متنوعی بپردازد که به نوبه خود سبب افزایش توانمندی تولید ایده ، بهبود مهارهای حرکتی و حسی و ... می شود که خود کمکی است به سایر اعضای تیم .
2) 2) بررسی و رفع موانعی نظیر اضطراب سیستمیک ، افسردگی والدین ، نارضایتی زناشویی والدین که تمامی راهکارهای اشاره شده می تواند سبب بهبود مهارتهای فرزند پروری ، افزایش احساس کفایت والدین ، افزایش میزان رضایت از زندگی ، بهبود سطح تعاملات والد کودک ، کاهش اضطراب در خانواده ، تاثیر بر روی کارکردهای نوروترانسمیتری نظیر سروتونین و ... ، بالا رفتن سطح هیجان در خانواده ، برقراری تعادل زمانی بهتر در زمینه فعالیت های روزمره ی زندگی نظیر خواب و کار و بازی و اوقات فراغت و ...
3) 3) ارجاع به سایر اعضای تیم درمانی
چنانچه می بینید ، وقتی به ریشه ی یک گیاه آب می دهیم ، برگ ها رشد می کنند ! و وقتی به برگهای گیاه نور می رسد ، ریشه های آن نیز جاندار تر می شوند . ( چه مثال خوبی زدم ! )
در مورد هر مراجع ، تقدم و تاخر ها ، اولویت ها و نقطه ی شروع های منحصر به فردی وجود دارد چرا که وقت مراجع محدود است ، وقت درمانگر محدود است ، انتظارات زیاد است . اما چیزی که خیلی سعی داشتم در این مثال روشن کنم این بود که :
هر کسی با ابزارهایی که دانش استفاده از آن را دارد و البته مجاز به استفاده اش است ، رویکردهایش را میچیند واین رویکردهاهستند که مبین و پیش بینی کننده ی مسیر تجربیات آن متخصص است . این رویکردها و نگرش ها در نقاط متعدد و بسیار فراوانی با همدیگر تلاقی می کنند و به اشتراک گذاشته می شوند و بر روی همدیگر تاثیرات افزایشی و کاهشی می گذارند . مثل چرخ دنده ای که می چرخد و سایر چرخ دنده های در تعامل با خود را در جهاتی موافق و مخالف به حرکت وا می دارد .
آیا این تلاقی و اشتراک ها، اتفاقی ، تصادفی و شانسی است ؟ اصلا این چنین نیست . ما همه ی مان در حال مطالعه و تدبیر در مورد یک اورگانیزم هستیم . در حال تدبیر در خصوص وضعیت یک مراجع بخصوص هستیم که با خصوصیات و شاخصه های متنوع و منحصر به فرد خودش با محیط پیرامون خود در تعامل همیشگی است . ( مثل دم و بازدمی که می کند )
تمامی این نقاط تلاقی و اشتراک در رویکرد ها به این علت است که محوریت رویکردها ، ارائه یک سری تفسیر ها و تعبیر ها و مداخلات در مورد خصائصی نسبتا ثابت اما منحصر به فرد هستند . ( به خاطر بیاوریم داستان فیل در تاریکی مولوی بزرگ را – که در کف هر یک اگر شمعی بدی .... )
سوم این که ) دیدگاه یکپارچگی حسی ، یک دیدگاه توجیه کننده ی رفتارها است . در حقیقت یک نظریه است که به خوبی می تواند بسیاری از شرایط و رفتارها را تشریح و پیش بینی و برآورد کند و از این روی برای کاردرمانگران حائز ارزش فراوانی است که با استناد به این رویکرد ، می توانیم از تئوری به بالینی راه یابیم و نقاط اشتراک و در عین حال متمایز کننده ی فراوانی را نیز با سایر رشته ها و تخصص ها پیدا کنیم . مساله ی بسیار جالب در این قسمت نهفته است که بسیاری از اعمالی که والدین ، افراد بدون تخصص کاردرمانی و یا بدون دانش در خصوص یکپارچگی حسی انجام می دهند ، بسیار بسیار شبیه همین رویکرد است . در حقیقت به تجربه ی والدگری هر مادر و پدر و انسانی ، این ها در بستر زندگی عادی اجرا شده و سودمندی اش بدیهی فرض شده است . بیاییم چند مثال بزنیم :
الف) وقتی کودک خوابش نمی برد ، مادر و پدر او را درون گهواره می گذارند ، روی پایشان می خوابانند و یا سوار ماشین می کنند تا با تکان های متناوبی که ما از آن ها به عنوان " تحریکات مهاری خطی وستیبولار " نام می بریم به کودک آرامش بدهند .
ب ) وقتی کودک بی قرار است ، مادر او را تکان می دهد و ضرباتی به ناحیه ی پشت ، کمر و باسن می زند ( این به تعبیر کاردرمانگران می تواند ارائه تحریکات حس عمقی بصورت مکرر و با هدف مهاری تلقی شود )
ج ) ماساژ دادن کودک ( ارائه تحریکات لمسی مهاری ) جهت آرامبخشی
د ) پرتاب کردن کودک به بالا و مجددا گرفتن او ( ارائه تحریکات برانگیزاننده یا تسهیلی وستیبولار شتابدار ) جهت افزایش سطح هوشیاری کودک
ه ) تمریناتی که والدین برای فرزندی انجام می دهند که به قول خودشان ترسو است و از ارتفاع و یا راه رفتن مستقل و زمین خوردن می ترسد . تک تک این تمرینات با رویکردهای یکپارچه سازی حسی ، تمرینات ادراکی حرکتی ، و کنترل حرکتی همخوانی کامل دارد
و ) مادری که فرزند خود را سوار اسب های متحرک شهربازی می کند . ( تحریک وستیبولار و عمقی به عنوان پاداش )
ز ) تمام تلاش هایی که والدین می کنند تا به تدریج فرزندشان را وارد محیطی کنند که کودک به دلایلی از حضور در آن سر بازی می زند : مثلا داخل آب رفتن ، ترس از شنا داخل استخر و دریا ، احساس چندش از راه رفتن روی شن و ماسه و چمن با پای لخت ؛ فرستادن کودک به کلاس کاراته و جودو و ژیمناستیک : که به قول خودشان چهار تا لگد بزند و چهار تا لگد بخوره و یه سری معلق بزنه ، تا یه کم پوست کلفت شه !!! ( این ها همگی همخوانی مطلوبی با رویکرد یکپارچه سازی حسی دارند )
چهارم این که ) در یکی از احتمالاتی که اشاره فرموده بودید ، مرزی بودن هوش بهر را به عنوان یکی از فرضیات عنوان کرده بودید . و علت این که چرا در این سن پایین بودن هوش بهر خود را نشان داده است را : سخت تر شدن تکالیف این مقطع کلاسی فرض نموده بودید . دقیقا به همین منوال کاردرمانگران نیز به تجربه دریافته اند که وجود برخی اختلالات خفیف تا متوسط در یکپارچگی و پردازش حسی ، با سخت تر شدن تکالیف و بیشتر شدن انتظارات والدین و مدرسه از کودک خود را نشان می دهد . به عبارتی ما کودک را فردی با هوش نرمال تلقی می کنیم که با استفاده از این هوش نرمال ، مشکلات خفیف پردازش حسی خود را پوشش داده و باز با استفاده ازهمین هوش که عاملی مهم در برقراری سازگاری فرد با محیط پیرامون است ، نمی گذارد تبعات این اختلالات حسی در رفتارهای توجهی ، ارتباطی و تحصیلی اش نمود پیدا کند . این رویه ادامه پیدا می کند تا زمانی که تکالیف آنچنان سخت شود که دیگر با این میزان هوش و آن میزان مشکل پردازش حسی ، افت عملکرد غیر قابل اجتناب بشود . به عبارتی مشکل حسی از زیر سایه ی هوش بیرون می زند و عیان می شود.!
پس به عنوان جمع بندی می توان به این مساله اشاره کرد :
این که چه موقع این یکی از زیر سایه دیگری بیرون بزند و افت عملکرد بطور مشهودی نمایان شود به این مسائل بستگی دارد :
الف ) هرچه هوش بیشتر باشد : دیرتر شاهد افت عملکرد هستیم
ب ) هرچه مشکل حسی بیشتر باشد : زودتر شاهد افت عملکرد هستیم
ج ) هر چه انتظارات یک جامعه و تکالیف محوله به آن فرد بیشتر و پیچیده باشد : زودتر شاهد افت عملکرد هستیم
البته باید به این نکته نیز توجه داشت که این سه مورد فوق ، تقریبا در همه ی اختلالاتی که بصورت یک طیف در نظر گرفته می شوند و ملاک اختلال تلقی کردن آن ، عملکرد و کارکرد ارگانیزم در بافتار ( Context ) پیرامون باشد مصداق پیدا می کند ، مثلا اوتیسم ، اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، اختلال یادگیری و ....
یک مساله دیگر هم دراینجا باید اشاره شود :
متاسفانه معمولا بین زمان بروز افت عملکرد و زمان اولین مراجعه به متخصص مرتبط نیز فاصله ی زمانی زیادی وجود دارد که علل این فاصله ی زمانی را می توان در موارد زیر جستجو کرد .
1) 1) خانواده با ساختار بسته زودتر متوجه مشکل می شود و خانواده با ساختار باز دیرتر
2) 2) خانواده با مشکلات اقتصادی – اجتماعی و فرهنگی بیشتر دچار مشکل غفلت پیشگی می شود و دیرتر مراجعه می کند
3) 3) خانواده با مشکلات بزرگتر ( نظیر داشتن یک فرزند معلول ، یک عضو دچار بیماری صعب العلاج و پر هزینه و ... ) دیرتر مراجعه می کند
4) 4) نبود حمایت های سازنده و صحیح روانی پیرامون یک نظام خانواده سبب تاخیر در مراجعه می شو د
5) 5) هرقدر والدین رفتارهای انکار را به نحوی طولانی تر در پیش گیرند و به جای این که کودک خود را در افت عملکرد خودش مسئول بدانند ، معلم ، نظام آموزشی ، شرایط همسایگی و حتی نقش پدر و مادری خود را در بروز این افت مقصر بدانند ، چشم پوشی ( Ignorance ) پیشه کرده و دیرتر مراجعه می کنند .
6) 6) درمورد مشکل و اختلال یکپارچگی حسی ، یک نکته ی غم انگیز هم بصورت اختصاصی وجود دارد و این که : حتی در صورتی که خانواده ، با اقدامی به موقع و به دور از چشم پوشی ( Ignorance ) ؛ انکار ( Deny ) ، غفلت ( Neglect ) ، و در عین وضعیت اقتصادی اجتماعی مطلوب ( SES ) و ... به یک متخصص روانپزشکی ، یک مشاور ، یک روانشناس و ... برای بار اول مراجعه کند ، باز هم این متخصصین خیلی خیلی کم تشخیص مشکلات حسی را گذاشته و بسیار به ندرت جهت درمان این مشکل ساده به کاردرمانگر ارجاع می دهند . پس در این مواقع ، لزوم ارتباطات علمی بین رشته ای بدون تعصب و حب و بغض و خود برتربینی بسیار بسیار نمود پیدا می کند .
پنجم این که )بطور خلاصه ، سلامت نظام حسی و یکپارچگی مطلوب حسی ، یکی از مهمترین فاکتورها و شاخص ها جهت بالا بودن تاب آوری ( Resilience ) در برابر استرس ها و تنیدگی های روزمره و محیطی است .
در حقیقت یکی از مواردی که کودکان با اختلالات تطابقی ( Adjustment disorder ) را مستعد اضطراب و مشکلات بیش از پیش سازگاری با محیط می کند نیز می تواند همین مساله ی یکپارچگی مطلوب حسی باشد .
بسیار خوب
به نظر می رسد پاسخ کوتاه من به نامه ی زیبای آقای دکتر ازهر گرامی در حال پایان یافتن است !
خیلی دوست داشتم این بار ، توصیه ی آقای دکتر ازهر را اجرایی کنم و تایپ را برای خودم سخت کنم تا شیوه ی مختصر نویسی را نیز بیاموزم و تمرین کنم . چه کنم که از استقبال همکاران و عنایت شخص آقای دکتر به پست قبلی ام به وجد آمده و با وجود سختی تایپ ! ، این چنین بی مهار و افسار گسیخته نگاشتم
شاد و خرم باشید .
ارادتمند : پارسا هوش ور
با سلام و درود خدمت همکاران گرامی .
16 آذرماه روز دانشجو به تمامی ما که خودمان را دانشجو می دانیم مبارک .
چندی پیش یکی از همکاران گرامی ، جناب قاسم زاده در ایمیلی که به بنده داشتند، در خصوص یکی از مراجعان خود با بنده مشورت نمودند .
از قرار معلوم این مراجع ، کودکی یازده ساله با تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی است .
پس از اینکه گزارش مورد را مطالعه کردم و از آقای قاسم زاده هم اجازه گرفتم ، تصمیمم بر آن شد که به تحلیل گزارش و تعبیر بالینی نکات نوشته شده بپردازم و پس از مشخص شدن تابلوی کلی بالینی مراجع ، به ارائه پیشنهاد های درمانی بپردازم . امیدوارم تا انتها با ما همراه باشید .
***
ابتدا به گزارش همکارمان بطور کامل یک نگاهی می اندازیم :
گزارش مورد :
کودک یازده ساله با تشخیص ADHD بدون مصرف دارو به مرکز ارجاع داده شده است، در جلسه ی گذشته بیشتر گفته های مادر، را در رابطه با کودک برای ارزیابی جویا شدم
گفته های مادر:
خانواده 4 نفره یک خواهر بزرگتر 17 ساله دارد ،کودک درر سنین پایین تر کاملا عادی بوده
کودک در کلاس درس گاهی در رویاهایش غرق می شود مثلا اگر مدادش زیر میز می افتد و برای برداشتنش پایین می رود اگر صدایش نکنند ممکن است مدت زیادی همان زیر میز با مدادش مشغول بازی شود
در مدرسه با کودکان رابطه ی خوبی ندارد
اگر هم بازی، کودکی هم سطح خودش باشد، رابطه پایدار نخواهد بود چرا که دوست دارد کودک دیگر تحت امر او باشد اما با کودکانی که سطح پایین تر نسبت به خودش دارند رابطه طبیعی برقرار می کند.
در بازی " جر زنی" می کند
اگر دستوری بیش از یک مرحله باشد یکی را فراموش می کند .مثلا اگر مادر از او می خواهد تا لباسهایش را در بیاورد و کیفش را بیاورد یکی را جا می اندازد؛
کودک نسبت به بعضی از وسایلش وسواس دارد.مثلا اگر کارتن سی دی ای که خریده یک گوشه اش تا بخورد خیلی ناراحت می شود
در بازیهای کامپیوتر آنچنان جذب می شود که از محیط غافل می شود
ارزیابی ها و مشاهدات خودم:
1 - اعتماد به نفس کودک پایین است
2 - همسالانش را مسخره می کند
3 - تعادلش نسبت به سن اش پایین تر است
4- تحمل کاری خوبی دارد
5 - حافظه ی شنیداری اش تا 6 واژه است که اگر واژه ها از یک دست نباشند 5 تا را می گویید
6 - در حرکات ظریف مشکل عمده ای ندارد"مثلا در قیچی کردن از روی خط گاهی مشکل دارد"
به دلیل این که فقط 2 جلسه مراجعه داشته اطلاعات من همین اندازه است و هنوز در مورد تغذیه،مسمومیت با سرب وPTSD احتمالی سوال نکرده ام
لطفا اگر موردی لازم است از والدین بپرسم ذکر بفرمایید.
لطفا در مورد وسواس کودکان نیز راهنمایی بفرمایید
لطفا چند منبع برای مطالعه ی بیشتر (انگلیسی و فارسی به ترتیب اولویت )معرفی فرمایید
با
تشکر جواد قاسم زاده
***
حال که کل گزارش ایشان را به اتفاق خواندیم ، می بایست نکاتی را در خصوص این گزارش بنویسم .
یکی این که جناب قاسم زاده با نظم خاصی مشاهدات بالینی خود در قالب Clinical observation که معمولا از نوع nonstandardized ( میزان نشده ) و Informal ( غیر رسمی ) است را در یک قسمت نوشته و یافته های حاصل از Clinical interview یا مصاحبه بالینی ( احتمالا نیمه ساختار یافته ) با خانواده را در قسمت دیگر . این نوع تفکیک بسیار به ما کمک می کند .
ما می توانیم در یک clinical observation ماهرانه ، از دانش ، تجربه و چشم سوم و گوش سوم خود چیزهایی را در کودک ظرف 45 دقیقه در اتاق و طی جلسه درمانی ببینیم که خانواده قادر به دیدن و تعبیر صحیح آنها طی روزها ، ماهها و سالیان متمادی نبوده است .
از طرف دیگر گزارش های خانواده طی جلسه مصاحبه بالینی نیز از ارزش زیادی برخوردار است چون در خصوص موقعیت های مکانی و زمانی ای صحبت می کنند که طی جلسه درمانی قابل تکرار و بازآزمایی نیست . مثلا می گویند ساعت خوابش دیر است ، یا در فروشگاه یا مهمانی ها فلان کار را می کند یا حتی : " در منزل که با من و باباش مثل کلینیک و جلوی شما رودروایسی نداره فحش میده و پرخاشگری می کنه اما تا چشمش به شما می افته موش میشه ! " ارزش دیگر جلسات مصاحبه بالینی این است که ما با دغدغه های واقعی و طبیعی والدین آن کودک در بافتار اجتماعی و فرهنگی آن خانواده آشنا می شویم . به عنوان مثال وقتی مادرش می گوید : " پسرم خیلی زودرنج است و این مساله من رو خیلی ناراحت می کنه "، برایمان مشخص می شود که مادر برای برطرف شدن چه مشکلاتی در عملکرد کودک اقدام به مراجعه نموده است . نکته ی دیگری که می بایست به آن تاکید کنم این است که : مشاهده بالینی و مصاحبه ی بالینی مکمل یکدیگر هستند و اجرای هر دو بصورت توامان ، نیازمند مهارت و تجربه ، درک عمیق درمانگر از روانشناسی ، دانش زبان بدن ، دانش عمومی ومیان رشته ای و جامعه شناسی ، آشنایی با فرهنگ بومی مراجعین و تسلط علمی خوب است. اگر درمانگر در هر کدام از موارد بالا ، به اندازه کافی متبحر نباشد و یا از مشاهده ی بالینی یا مصاحبه ی بالینی بدون اجرای دیگری استفاده کرده باشد ، احتمال خطا بالا می رود و نیاز به تعداد جلسات بیشتری برای ارزیابی احساس می شود . از این رو شخصا هر موقع که نمی توانم در پایان 45 دقیقه مشاهده و مصاحبه بالینی همزمان ، به استنباط و فهم مشکل دست یابم ، با صداقت به خانواده می گویم که : "هنوز ارزیابی ام تمام نشده و بهتر است تا قبل از تکمیل شدن ارزیابی ها ، از چسباندن برچسب های تشخیصی روی فرزند عزیزتان خودداری کنم ". من این روش را سالیانی است که آزموده ام و در 95 درصد از مواقع کارایی مطلوبی داشته است.
حال به سراغ گزارش مورد جناب قاسم زاده می رویم .
در این قسمت من برای هر کدام ازعباراتی که طی مشاهده و مصاحبه بالینی نوشته شده است ، تفسیرها و تعبیرهای محتمل و رایج را می نویسم . سپس این عبارات را به نحوی در کنار هم چیدمان می کنم که گویای یک تابلوی بالینی باشد . در حقیقت همانند کاراگاه ها ، می گردم و تکه های پازل را که با همدیگر متناسب و جور در می آیند در کنار هم می چینم و در نهایت تابلوی بالینی را به عنوان فرضیه ی تشخیصی برمی گزینم که در آن اکثر عبارات و یافته ها در تائید یکدیگر و کامل کننده ی یک کل معما گونه باشند و کمترین تعداد از یافته ها و عبارات بی توجیه مانده باشند .
برای این که با مکانیزم این کار آشنا تر شوید یک مثال می زنم :
اگر در یک مسابقه ی بیست سوالی ، سوال اول شما این باشد که :
جاندار است ؟ و جواب طرف مقابل این باشد که : بله
سوال بعدی شما این باشد که آیا نوک دارد ؟ و جواب فرد مقابل این باشد که نه !
اگر اگر اگر شما بپرسید پرواز می کند ؟ "
ممکن است فرد مقابل با لحن شاکی بگوید : من می گویم نوک ندارد ! تو می پرسی پرواز می کند ؟ "
ظرافت قضیه این است که ما از فهمیدن این که گزینه ی مورد نظر فاقد نوک است ! ، در می یابیم که احتمالا نباید سوال بعدی مان در خصوص پرنده ها باشد . این مثال از آن رو برای همه ی ما قابل فهم است که به خوبی خصوصیات پرندگان را می شناسیم و به آنها اشراف نسبی داریم . تصور کنید که وقتی فردی به خصوصیات رفتاری ، شناختی ، فیزیکی و روانی یک مراجع اشراف نسبی داشته باشد یا انواع متعددی از چنین موردی را در گذشته دیده باشد ، در جلسه مصاحبه ، با پرسیدن سوالات هدفمند تر ، مشاهده ی بالینی دقیق تر ، به نحوی کافی اطلاعات را گردآوری می کند و آنها را به گونه ای تفسیر و تعبیر میکند که عبارات و یافته ها در تناقض و رد هم نباشند بلکه در تائید و تقویت همدیگر مورد استفاده قرار بگیرند .
مثال بالینی اش این که : اگر والدین یک کودک ، از رفتارهای توجه طلبی کودک شاکی هستند و می گویند : " فرزندمان بسیار به روابط بین من با سایرین حساس است و با برنامه ی قبلی کارهایی می کند که من به او توجه داشته باشم...." از طرف دیگر همان والد بگوید که کودکش نسبت به تغییرات محیطی بسیار حساس است و اگر جای اشیا عوض شود بی قراری می کند ، ما خودبخود ذهنمان و فرضیه ی تشخیصی اولیه مان از اوتیسم دور می شود ( چرا که گرچه عبارت دومی را می توان به اوتیسم منتسب دانست اما عبارت اولی از یک کودک اوتیست کمتر سر می زند) و فرضیه تشخیصی مان به سمت رفتارهای اضطرابی ، وسواس ، وابستگی و اعتماد به نفس پایین گرایش پیدا می کند ( چرا که هر دو عبارت فوق در تائید یکدیگر ، بصورت توامان و به شدت در این گونه از کودکان نمود پیدا می کند . )
شاید روزی مفصل تر در این خصوص نوشتم . البته امیدوارم تا آن زمان فکری به حال این جمله بندی های وحشتناک و طولانی و محاوره ای ام کرده باشم . !!!
***
حال بیاییم و ببینیم چگونه در عمل از این مکانیزم برای تفسیر اطلاعات گزارش همکارمان استفاده می کنم .
عبارت به عبارت بررسی می کنیم :
1 - کودک یازده ساله با تشخیص ADHD بدون مصرف دارو به مرکز ارجاع داده شده است، در جلسه ی گذشته بیشتر گفته های مادر، را در رابطه با کودک برای ارزیابی جویا شدم
تا به انتهای گزارش ، اشاره نشده است که این کودک ، پسر است یا دختر . با توجه به این که آقای قاسم زاده ، خودش از مردان نیک روزگار است ! و معمولا درمانگران مرد ، وقتی می نویسند کودک ، و قید نمی کنند پسر ، منظورشان پسر بوده است ! و هم این که تشخیص ADHD در پسران 3 تا 4 برابر شایعتر از دختران است ، ما فرض را بر این می گیریم که این کودک 11 ساله ، پسر است .
این که تشخیص ADHD بوده ، می بایست از والدین سوالات زیر پرسیده میشد :
چه کسی گفته این کودک ADHD است ؟
چه چیزی در او دیده اند که گفته اند ADHD ؟
از چه زمانی احساس کردید که فرزندتان با سایر کودکان در زمینه ای فرق می کند ؟
چرا الان که 11 سالش است اینجا آمده اید ؟ آمده اید که چه چیزی حل شود ؟ انتظارتان را معلوم کنید ؟
این که در حال حاضر دارو مصرف نمی کند ، به این معنی است که : یا قبلا مصرف می کرده و چون انتظارات را برآورده نکرده ادامه پیدا نکرده ، یا این که خانواده تا به حال زیر بار مصرف دارو نرفته است و این معنا را می دهد که شدت مشکل آنچنان هم بالا نیست که خانواده ترجیح بدهد این مشکل را از این طریق حل کند . می شد سوالاتی در خصوص این مساله پرسیده شود . مثلا :
آیا روانپزشک دارو تجویز کرده است ؟ اگر بله ، آیا فرزندتان از آن دارو استفاده کرده ؟ نتیجه چه بوده ؟ آیا فردی از اعضای خانواده با مصرف داروی این کودک مشکل دارد ؟ و ....
2-گفته های مادر:
یعنی وارد مصاحبه ی بالینی می شویم . با مادر مصاحبه شده است . مادر معمولا در مقایسه با پدر دقیق تر ، ریز بین تر ، حساس تر و البته هیجانی تر است . مادر نگرانی های بیشتری دارد ، خوب است بدانیم که علت عدم حضور پدر چیست ، آیا پدر تمایلی به شرکت در جلسات دارد ، آیا اصلا پدر اعتقادی به این جلسات دارد ؟.( در بسیاری از مواقع که پدر اعتقادی به این جلسات درمانی ندارد ، مادر پس از گذشت 5 یا 6 جلسه ، و ندیدن تغییرات شگرف و فراوان در فرزندش ، بشدت تحت فشار قرار می گیرد و مدام می پرسد : پس چه موقع این رفتارهای کودکم اصلاح می شود . ) از طرف دیگر مادر ها ، معمولا به واسطه ی غریزه مادری نگرانی های زیادی دارند که بیشتر از پدران اسیر نگرانی های بی مورد می شوند . منظور از نگرانی های بی مورد هم این است که دغدغه ی مسائلی را دارند که بدون دخالت و برنامه ریزی و مشاوره و ... خودبخود حل می شوند .
یک مساله دیگر هم می بایست متذکر شوم : اگر هدفمان جمع آوری اطلاعات است ، بهتر است در هنگام مصاحبه با مادران ، از مصاحبه های ساختاریافته تر ، سوالات دقیق تر به نحوی که جوابهای ثابت و مشخص دارند استفاده کنیم و جوابهای نسبتا کوتاه بخواهیم .( البته قسمتی از مصاحبه را هم می توانیم به سوالات بلند پاسخ اختصاص دهیم تا بار هیجانی مادر در هنگام صحبت از مشکل و مقداری از اطلاعات حاشیه ای را دریافت کنیم . )
حال آن که وقتی قرار است از پدر مصاحبه ی بالینی بگیریم ، می توانیم از مصاحبه هایی استفاده کنیم که پاسخ بلندتری را در پی داشته باشد و به پدران بیشتر فرصت بدهیم تا فکرشان را منسجم کنند و نظرشان را در جملات طولانی تر بگویند . مردها واقعا در صحبت کردن مشکل دارند و غالبا اصرار دارند بی ایراد حرف بزنند و تا بخواهند جمله شان را بپزند و درست و صحیح حرف بزنند ممکن است 5 دقیقه طول بکشد . در این اثنا نباید درمانگر با حرف زدن مکرر حواس پدر را پرت کند و باید به پدر فرصت داد و سکوت کرد تا او جمله ای را که در ذهنش است آماده کرده و تحویل دهد .
مادران ، در حال حرف زدن فکر می کنند و ممکن است در هنگام پاسخ دادن ، شما تناقضهایی را در جملاتشان پیدا کنید ، چون کمتر برایشان مهم است که جمله شان و اخبارشان بی ایراد باشد و باید با سوالات بعدی حدود و استثناهایش را پیدا کنید .
پس به عنوان یک اصل به خاطر داشته باشید ، جلوی مادران ، اگر در صحبت کردن فعال هستند ، می بایست ساختاریافته تر ، منظم تر ، دقیق تر بوده و بعضا از سوالات کوتاه پاسخ استفاده کرد و در مقابل پدران اگر در صحبت کردن کند و با مکث پیش می روند ، می توانید ساختار را منعطف تر و سوالات را بلند پاسخ تر ارائه دهید.
3- خانواده 4 نفره یک خواهر بزرگتر 17 ساله دارد ،کودک در سنین پایین تر کاملا عادی بوده
یعنی پدر ، مادر ، خواهر و برادر اعضای این خانواده هستند .
خواهر 17 ساله یعنی این که حداقل سن مادر و پدر 35 سال است . اگر تیپ خانواده سنتی نباشد ، احتمالا این سن برای مادر 40 تا 45 و برای پدرنیز به همچنین . اختلاف سنی مادر 40 ساله با پسر 11 ساله چندان زیاد نیست اما با هجوم مدرنیته و تکنولوژی ، اختلاف سنی های کمتر از این هم شکاف بین نسلی را تجربه می کنند . دورانی بود که تکنولوژی و رسانه و ... در فاصله 70 سال ، تغییری نمی کرد و تجربیات و طریقه دریافت و عرضه ی آنها بین پدر و پسر ، مادر و دختر و خلاصه بین دو نسل یکسان بود . با این حساب درآن دوران پدرو پسر خیلی بیشتر از کار همدیگر سر در می آوردند و خیلی بیشتر با یکدیگر صمیمیت حاصل از تجربه ی مشترک را احساس می کردند . اما اکنون فاصله ی 1 ماه تا ماه بعد برای هجوم فناوری و رسانه کافیست و قطعا فاصله ی 30 ساله ی بین والدین و فرزند نیز ، می تواند شکاف تلقی شود .
نکته ی دیگر در مورد سن خواهر است . دختر های 17 ساله ، در مراحل انتهایی دوران بلوغ هستند ، زودرنج بوده و حریم خصوصی لازم دارند ، طبیعتا ممکن است یک پسر 11 ساله با ندانستن برخی از خصوصیات خواهرش ، ارتباطی نا مناسب را با او رقم بزند .
این که کودک در سنین پایین تر کاملا عادی بوده ، عبارت بسیار عجیبی است . اگر صحت داشته باشد ، ما را از تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی به شدت دور می کند . چه آن که علایم اختلال اغلب قریب به اتفاق مواقع بین 3 تا 7 سالگی بسیار زیادتر دیده می شود .
در حقیقت اگر این گفته ی مادر قرین به واقعیت باشد ، ما بیشتر با کودکی که دچار مشکلات ثبت حسی پایین علی الخصوص در سیستم Vestibulo-proprioceptive است ، یا دچار کم شنوایی بوده و یا با کودکی که دچار اختلال عمده اضطرابی است روبرو هستیم نه با یک کودک ADHD .
که در این صورت مجدد باید بپرسیم : چه کسی تشخیص ADHD را گذاشته و با دیدن چه علائمی . گاهی نیز این گزارش های والدین ( مخصوصا مادران ) قرین به واقعیت نیست . مثلا کودک واقعا در سنین پایین تر هم مشکلات توجهی داشته اما مادر الان یادش نیست ، یا تصور می کرده در آن سن ، این مقدار کم توجهی طبیعی است و ... در این موارد تجربه بسیار تعیین کننده است که درمانگر با پرسیدن سوالاتی ، به کنه ی شخصیتی مادر به عنوان پاسخگو پی ببرد . بعضی از والدین ، سهل انگار هستند و مشکل بزرگ کودک را کوچک نشان می دهند . بعضی دیگر مضطرب و وسواسی هستند و مشکل کوچک کودک را بزرگ . بعضی از والدین افسردگی اساسی دارند و رفتارهای شاداب و پر نشاط کودک را حمل بر اختلال ADHD می کنند و دسته ای دیگر که خود در زمره ی ADULT ADHD هستند ، کودک به واقع ADHD خود را طبیعی و فقط اندکی شیطون و عین خودشان می دانند !
نکته ی اساسی این است که همیشه به خاطر بسپاریم در هنگام مصاحبه ، ما به ناچار در حال دریافت اطلاعات از پنجره یا زاویه نگاه یک والد هستیم . ( والدی که عموما غیر متخصص است – کما این که اگر متخصص هم باشد کمکی به اوضاع نمی کند چون والدین در اوج تخصص برای فرزند خود پدر و مادر هستند و همان اشتباهات رایج را تکرار می کنند ! )
البته این نکته را هم در نظر داشته باشید که اخیرا در متون تخصصی بسیار تاکید شده است : این والدین هستند که با وجود هر خصوصیتی که دارند ، با فرزندشان در بافتار و نظام خانواده در تعامل هستند و صرف شکایت و دغدغه ی والدین از مشکل کودک ، حتی اگر مقداری از پیازداغ این گزارش به خصلت های والدین بازگردد ، باز هم به جهت براورد کردن و تخمین عملکرد و کارکرد نهایی کودک در بافت اجتماعی – روانی خانواده اش حائز اهمیت است .
( یکی از علت هایی که من دیر به دیر وبلاگ می نویسم ، ناتوانی ام در ناقص نوشتن است . متاسفانه هر چیزی که می دانم را می خواهم در یک متن و در پاسخ به یک سوال بنویسم و همین قضیه مرا کم کار نشان می دهد و دوستان را از من و وبلاگ کاردرمانی نا امید . ای کاش یکی از همکاران که از خواننده های وبلاگ است مرا در این راه کمک می کرد . )
4-
کودک
در کلاس درس گاهی در رویاهایش غرق می شود مثلا اگر مدادش زیر میز می افتد و برای
برداشتنش پایین می رود اگر صدایش نکنند ممکن است مدت زیادی همان زیر میز با مدادش
مشغول بازی شود
این رفتار ، می تواند مشخصا علامت و یکی از شاخصه های نقصان توجه درDSMIV باشد . حال آن که در عبارت شماره 3 ، اشاره شده که این مراجع در سنین پایین تر و دوران کودکی معمولی بوده است ... اگر گفته های مادر صحت داشته باشد ، این عبارت حمل بر اضطراب ، خیالپردازی ، مکانیزم دفاعی Daydreaming ، اعتماد به نفس پایین و .. می شود . اما اگر گفته های مادر صحت نداشته باشد ، می توان به تشخیص ابتدایی ADHD اعتماد کرد و عبارت شماره 4 را یکی از شاخصه های تقویت کننده فرضیه ADHD بودن کودک دانست .
گاهی کودکان دچار MBD یا minimal Brain dysfunction یا اختلال کارکرد خفیف مغزی ، دچار درجات خیلی خفیفی از MR هستند که ممکن است در سالهای ابتدایی دبستان مشهود نباشد و علائم رفتاری اینچنینی ایجاد می کند . در این مواقع استفاده از تست هوش ، یا پرس و جو در خصوص نمراتی که طی سالیان اخیر کسب می کند ، یا لحاظ کردن یک آزمون در حین مشاهده بالینی می تواند کمک کننده باشد .
کما این که همکار گرامی مان ، تست آدمک گودایناف را از ایشان گرفته اند که تفسیر این تست در این قسمت عجالتا مقدور نیست .
معمولا کودکانی که دچار درجات خفیفی از MR هستند ، مشکل خود را در سنین 5 تا 8 سالگی بصورت پیرو بودن و دستورپذیری بدون چون و چرا از همسالان باهوش تر از خود و باج دادن به ایشان برای این که او را در گروه خود عضو کرده و راه بدهند نشان می دهد . ( اما فرضیه اخیر دال بر MR خفیف بودن کودک ، در قیاس با فرضیه اضطراب و یا ADHD ، کمتر در عبارات دیگر تائید و تقویت شده و خودبخود حذف می شود . شاید تنها عبارت 6 مجددا همین فرضیه را تقویت کند. )
5- در مدرسه با کودکان رابطه ی خوبی ندارد
می بایست مادر تعریف کند رابطه ی خوبی ندارد یعنی چه ؟ بهتر بود سوالاتی پرسیده می شد که نشان دهد رابطه ی کودک با چه افرادی بهتر است ؟ آیا نقش پیرو را به عهده می گیرد یا می خواهد پیشرو باشد . اما آنچه بیشتر محتمل است این که این کودک در حفظ ارتباط دوستی اش ضعیف است یا این که به واسطه ی حفظ رابطه دوستی ناچار است به دیگران باج بدهد . یا این که تمایل داشته باشد در ارتباط با همسالانش همیشه در مرکز توجه باشد . ( عبارت شماره 6 در تائید تفسیر آخر است )
6- اگر هم بازی، کودکی هم سطح خودش باشد، رابطه پایدار نخواهد بود چرا که دوست دارد کودک دیگر تحت امر او باشد اما با کودکانی که سطح پایین تر نسبت به خودش دارند رابطه طبیعی برقرار می کند.
کودکانی که به هر دلیل از جمله هوش عملکردی ، مهارتهای حرکتی ، نمره در دروس و ... قادر به رقابت سالم با همسالان خود نیستند ، ناگزیر به انتخاب دوست از میان کودکان کم سن و سال تر هستند تا در جمع ایشان پذیرفته شوند . نگاهی به آخرین فرضیه و تفسیر عبارت 4 نیز بیندازیم .
7 - در بازی " جر زنی" می کند
تحمل شکست پایین . اگر کودکی عزت نفسش پایین باشد و تصور کند که مقداری از احساس ارزشمندی اش به واسطه ی پیروزی ها و موفقیت هایی است که به دست می آورد ، طبیعتا از باختن در بازی ها ، عصبانی و نگران می شود و از آنجا که توانایی خود را در اجرای بازی ها معادل و همسطح همبازی هایش نمی بیند از روش تقلب و جرزنی استفاده می کند.
بد نبود از طرف درمانگر پرسیده می شد معمولا در چه نوع بازی هایی جرزنی می کند .
مثلا اگر کودک 11 ساله در انجام بازی های قاعده مند ساده ، جرزنی می کند ، شاید فرضیه آخر شماره 4 دال بر MR بودن خفیف کودک مورد توجه مجدد قرار بگیرد .
اما اگر کودک عمده ی دلایل شکستش در بازی ها مشکل در توجه ممتد و یا هوش بهر عملکردی است ، مجددا مشکل ADHD که با مشکل عزت نفس در هم آمیخته باشد موید است . عبارات 6 و 7 در تائید و تقویت یکدیگر هستند و هر دو می توانند وجهی از عبارت شماره 5 باشند .
در بسیاری از مواقع این والدین هستند که سبب پایین آمدن تحمل شکست و عزت نفس فرزندانشان می شوند . ( مخصوصا والدین کمالگرا یا بی نقص گرا Perfectionist ناخودآگاه تنش زیادی به فرزندشان بابت موفق شدن وارد می کنند . این والدین در هنگام حضور در جلسه درمانی ، به درمانگر نیز تنش هایی وارد می کنند که باید مدیریت شود . مثلا اگر درمانگر اندکی توضیح واضحات بدهد ، ساعت را نگاه می کنند ، وسط حرف درمانگر میپرند تا اصلاحش کنند ، در هنگام بازی کودک در اتاق ، مانع مشاهده ی درمانگر شده و مدام به کودک تذکر می دهند که با فلان اسباب بازی حتما باید فلان کار را کرد ، یا دستورات درمانگر را یک بار دیگر نیز برای کودک خود توضیح می دهند و ... )
8- اگر دستوری بیش از یک مرحله باشد یکی را فراموش می کند .مثلا اگر مادر از او می خواهد تا لباسهایش را در بیاورد و کیفش را بیاورد یکی را جا می اندازد؛
آیا کودک مشکل Attention دارد ؟ آیا کودک مشکل اضطراب دارد ؟ آیا کودک مشکل MR خفیف دارد ؟ آیا مشکل کودک در Working memory است ؟ آیا سرعت پردازش شنیداری کودک پایین است ؟ درمانگر می تواند برای دقیق تر شدن این احتمالات اقدام به مشاهده ی ماهرانه بالینی و اجرای برخی آزمونها بکند . در ساده ترین پیش فرض ، کودک دچار مشکل ADHD است و عبارت شماره 8 یکی از شاخصه های DSMIV برای کودکان دچار ADHD است . ( به شرط عدم صحت گفته ی مادر در انتهای عبارت 3 ! )
9- کودک نسبت به بعضی از وسایلش وسواس دارد.مثلا اگر کارتن سی دی ای که خریده یک گوشه اش تا بخورد خیلی ناراحت می شود
معمولا این مقدار rigidity و یا Obsession در مورد کودکان اضطرابی مطرح می شود . اضطرابی که آنقدر مزمن باشد که به وسواس منتهی شده باشد . اگر منشا این اضطراب ، جو ناملایم خانواده باشد غالبا می توان آن را در خلال مصاحبه با والدین دریافت . اما معمولا این اضطراب ها منشا نامعلوم دارند که از جمله رایج ترین دلایل آن ، ثبت حسی پایین و آستانه بالا ی سیستمهای حسی Vestibilo-proprioceptive است . این تفسیر همخوانی بالایی با تفسیر های عبارات 3 و 4و 5 و 6 و 8 دارد .
10 - در بازیهای کامپیوتر آنچنان جذب می شود که از محیط غافل می شود
یکی از علائم تکانشگری و اختلال ADHD ، ناتوانی فرد در پایان دادن و قطع فعالیت مورد علاقه اش است . معمولا درمانگران تکانشگری را حرکات و یا رفتارهای ناگهانی کودک می دانند ، حال آنکه یکی از شقوق تکانشگری ، همین ناتوانی در قطع فعالیت مورد علاقه است . باز هم مساله ای که در همخوانی تفسیر ها باید مورد احتیاط قرار گیرد ، جمله ی انتهایی عبارت 3 دال بر این که کودک در سنین پایین کاملا عادی بوده است می باشد . بسیاری از کودکان که دچار اختلال اضطرابی هستند نیز به نحو وسواس گونه ای در فضای مجازی غرق می شوند .
اینها ازآن رو که توانایی های حرکتی ، هماهنگی حرکتی ، درک بازی های قاعده مند به اندازه ی همسالان خود و ارتباط اجتماعی مطلوبی ندارند ، تلاش می کنند تا کفایت خود را در فضای Virtual ارتقا داده و از مکانیزم Daydreaming استفاده کنند . به نحو یک بعدی خود را در این زمینه رشد می دهند و از محیط واقعی غافل می شوند ،
مشابه این مساله را ما در دختران نوجوان و چاقی می بینیم که خود را زیبا نمیدانند و غرق فضای اینترنتی ، فیس بوک و چت و ... شده ، عکسی به غیر از عکس واقعی خود را در پروفایل خودمی گذارند و به این نحو کفایت های خود را در فضایی Virtual و دور از واقعیات پیشتر تجربه شده ی آزار دهنده جستجو می کنند .
این تفسیر با عبارات 4 و 5 و 6 و 7 و 8 همخوانی مطلوبی دارد .
****
حال که تمامی عبارات برآمده از مصاحبه بالینی را تفسیر کردیم ، موقع آن است که ببینیم این 10 عبارت ، کدام تشخیص محتمل را بیشتر تائید و تقویت می کند . به خاطر داشته باشیم که بسیاری از برچسب ها و تشخیص ها ، می توانند همراه و توام با یکدیگر باشند و به عنوان مثال این که کودکی ADHD دچار اضطراب هم باشد ، نه تنها غیر ممکن ، بلکه در مقایسه با کودک عادی ، بسیار هم شایعتر و رایجتر است .
اگر کودک را دچار مشکل اضطرابی بپنداریم : تمامی عبارات در تائید این فرضیه قرار می گیرند . مخصوصا که می توان با انجام چند تست و یا پرسش ساده در زمینه حس عمقی و دهلیزی و محرز شدن مشکل و عدم کفایت این دو سیستم حسی ( که در زمینه های هماهنگی حرکتی ، تعادل ، آرامش ، توجه و تمرکز ، تحمل و روابط اجتماعی و اعتماد به نفس تاثیر به سزایی خواهد داشت ) به این فرضیه قدرت خیلی خوبی بخشید .
اگر کودک را فردی دچار اختلال ADHD بدانیم : تمامی عبارات به استثنای جمله آخر عبارت 3 صدق می کند. اما جمله ی انتهایی عبارت سوم حتما باید صحت یا عدم صحتش تعیین شود . می توان در این خصوص از معلمین و مربیانی که با کودک در ارتباط هستند ، بخواهیم تا پرسشنامه کانرز مقیاس معلمین CTRS را تکمیل کنند . می توانیم با پدر و یا سایر اقوام در خصوص وضعیت فعلی کودک و وضعیت سالهای 3 تا 6 سال سوالات دقیق و منسجمی را بپرسیم . یا این که با روانپزشکی که تشخیص ADHD را بر روی کودک داده ، از طریق مکاتبه ای یا حتی حضوری بپرسیم که چه ملاکهایی را نشان داده که ADHD بودنش به نظر ایشان محرز بوده حال آن که به گفته مادر در دوران کودکی کاملا عادی بوده است ....
آیا کودک عقب مانده ذهنی خفیف است ؟ بعید است چنین باشد ، چون کودکان اینچنینی معمولا بسیار زودتر از 11 سالگی شناسایی می شوند و با شکایات دیگری مراجعه می کنند . مثل یادنگرفتن درس ، رفتارهای بچگانه و ... . ضمن این که جرزنی ، از چنین کودکانی بعید است . با این وجود کم بودن IQ عملی کودک ( نمره ی بین 80 تا 90 ) چندان هم دور از احتمال نیست .
به قول همکارگرامی مان مسائلی نظیر مشکلات تغذیه ای ، مسمومیت ها ، PTSD یا اختلال استرس پس از سانحه ، مشکلات تیروئید و ... نیز ممکن است برخی یا تمام علائم فوق را به تدریج ایجاد کنند ، اما در اینجا چندان محتمل به نظر نمی رسد ، چون اگر موارد بالا بود ، احتمالا در یک یا دو بند از عبارات بالا ، از زبان مادر اشاره ای مستقیم تر به علائم چنین مشکلاتی می شد ، مثلا در هیچ قسمتی ، مادر به مشکل در تغذیه ، خواب ، اشتها ، اتفاق نگران کننده ی گذشته ، یا مسائل این چنینی اشاره ای نداشته است . ضمن این که درمانگر نیز می تواند با یک مشاهده ی ماهرانه ، برخی از علائم نظیر مشکلات تغذیه ای ، نظیر سوءتغذیه ، مشکلات تیروئیدی و حتی PTSD را مورد ارزیابی قرار دهد .
حال موقع ساخت و ترسیم یک تابلو است :
در مجموع ما با کودک 11 ساله ای روبرو هستیم که از مشکل اعتماد به نفس ناکافی و مشکل اجتماعی شدن رنج می برد ، علائق او در بازی ها از تنوع خوبی برخوردار نیست و مشکلاتی از اضطراب و توجه و تمرکز و حافظه را نیز نشان می دهد .
هر کدام از عبارات فوق در جای جای عبارات 10 گانه مورد اشاره و تقویت قرار گرفته و تک تک این عبارات نیز سبب تشدید یکدیگر می شود ، مثلا کودکی که دچار اعتماد به نفس کم باشد ، در هنگام بازی با همسالان ، اضطراب بیشتری را تجربه می کند و روابط اجتماعی اش محدود می شود و همین مساله سبب می شود که به سمت بازی کامپیوتری برود ، در عین حال غرق شدن در بازی کامپیوتری نیز سبب می شود که مهارتهای حرکتی و اجتماعی اش پایین و خام بماند و به اندازه همسالان رشد نکند و به خیالپردازی بپردازد . و ... .
اکنون که تابلویی از مصاحبه بالینی به دست آمده است ، این تابلو را در یک طرف می گذاریم و به تفسیر و مقایسه ی این تابلو با مشاهدات بالینی خودمان می پردازیم . ببینیم کدام یک از تابلوهای ترسیم شده ی ما پس از تفسیر مشاهدات بالینی ارزش و قدرت و پشتوانه منطقی بهتری پیدا می کند .
ارزیابی ها و مشاهدات خودم: ( درمانگر )
1 - اعتماد به نفس کودک پایین است
تا به این جا در تائید تابلو است . اما ای کاش درمانگر ما اشاره می کرد که با استفاده از چه آزمون و یا با استناد به چه رفتاری حدس زده است اعتماد به نفس کودک پایین است .آیا صدای کودک حجم و بلندی کمی داشته ، آیا نگاه کودک از پایین به بالا بوده ، آیا شانه های کودک افتاده بوده ، آیا ارتباط چشمی کودک محدود بوده است ؟ ...
2 - همسالانش را مسخره می کند
درمانگر در محیط کلینیک ، وقتی با کودک در اتاق تنها است چگونه توانسته است این آیتم را بسنجد . آیا از آدمک ها و ترسیم و نقاشی و یا گفتگو با کودک این را متوجه شده است ؟ آیا آیتمی که در خلال مصاحبه بالینی از مادر شنیده را در اینجا آورده است ؟ به هر ترتیب اگر فرض را بر صحت این داده بگذاریم ، کودکانی که در عین ناتوانی از برقراری ارتباط با همسالان و اصطلاحا کم آوردن جلوی ایشان اقدام به مسخره نمودن آنها می کند ، معمولا هوش بهر کلی و کلامی معمولی یا حتی بالاتر از عادی ، اما هوش بهر عملی پایین تر دارند و یا دچار مشکلاتی نظیر کفایت حرکتی و .. هستند . دقت داشته باشید که در این تفسیر ، فرضیه ی عقب مانده ذهنی بودن کودک تقریبا تضعیف می شود .
3 - تعادلش نسبت به سن اش پایین تر است
از چه طریقی مشکل تعادلی سنجیده شده است ؟ آیا از تست هنجار مرجع و میزان شده ای همانند بروینینکز اوزرتسکی استفاده شده ؟ به هرترتیب ، این عبارت همان حلقه ی مفقوده ی ما می تواند باشد . حس عمقی و وستیبولار با ثبت حسی کم ، تعادل کم ، کفایت حرکتی کم ، موفق نشدن در بازی های حرکتی با همسالان ، مشکل توجه و تمرکز و خیالبافی ، اعتماد به نفس کم ، اضطراب و غرق شدن در بازی های Virtual . این عبارت می تواند در تقویت و تضمین فرضیه ی پیشین ما : اضطراب عمومی ناشی از ثبت حسی پایین و بروز برخی علائم ADHD در این سن کمکی شایان محسوب شود.
4- تحمل کاری خوبی دارد
تحمل کاری خوب ؟ خوب یعنی چه ؟ یعنی برای کودک 11 ساله انتظارمان چقدر نشستن پای چه کاری است که حاکی از تحمل کاری خوب باشد ؟ من به این عبارت از درمانگر شک می کنم . در صورتی که یافته ی درمانگر دراین خصوص صحیح باشد ، می توانیم فرض را بر این بگیریم که کودک تحمل کاری خوبی ندارد بلکه تحمل کاری خوبی نشان میدهد . این مساله خیلی جالب است که بسیاری از کودکانی که از اعتماد به نفس پایین رنج می برند و مهارتهای ابراز وجود کافی ندارند ، دستور درمانگر در اتاق را علی رغم میل باطنی اجرا می کنند اما وقتی به منزل می روند ، ورق بر می گردد و با تغیر می گویند : دیگه پیش فلانی نرویم ! یا این که اگر درمانگر از والدین او بپرسد که در منزل هم به همین خوبی پای تکالیفش می نشیند ، به احتمال قوی پاسخ منفی است ! .
5 - حافظه ی شنیداری اش تا 6 واژه است که اگر واژه ها از یک دست نباشند 5 تا را می گویید
چندان هم بد نیست . آیا این کودک مشکل حافظه دارد ؟ به نظر نمی رسد . پس چرا دو دستور پشت سر هم را فراموش می کند ( عبارت شماره 8 ) و یا چرا یادش می رود از زیر صندلی بالا بیاید و همانجا می ماند ( عبارت شماره 4 ) به نظر می رسد فرضیه اضطراب ناشی از ثبت حسی پایین همچنان در حال قوی تر شدن است.
6 - در حرکات ظریف مشکل عمده ای ندارد"مثلا در قیچی کردن از روی خط گاهی مشکل دارد"
آیا برای کودک 1 1ساله ، آزمودن حرکات ظریف همین مورد کافی است ؟ آیا می توان از تست های کفایت حرکتی نظیر بروینینکز اوزرتسکی استفاده کرد ؟ آیا تست های مرتبط با مهارتمندی Dexterity دست ، پوردوپگ بورد و ... استفاده شده است ؟ داشتن مشکل در حین قیچی کردن از روی خط برای کودک 11 ساله ، چندان نیز " مشکل عمده ای نداشتن " محسوب نمی شود . نداشتن مهارت در استفاده از دست ، میتواند معلول مشکل ثبت حسی پایین در سیستم های Vestibulo-proprioceptive باشد .
به دلیل این که فقط 2 جلسه مراجعه داشته اطلاعات من همین اندازه است و هنوز در مورد تغذیه،مسمومیت با سرب وPTSD احتمالی سوال نکرده ام
توصیه می کنم در خصوص مسومیت با سرب بطور مستقیم سوالی پرسیده نشود . چون فقط بار هیجانی و عذاب وجدان را بالا می برد و اگر درمانگر خود را ملزم بداند که این سوال را بپرسد ، ناچار است تمامی سوالاتی که احتمال بالاتری را به خوداختصاص می دهد را نیز بپرسد و این سوالات حدودا 40 یا 50 مورد را به خود اختصاص می دهد و هر کدام سبب تشویش بیش از پیش خانواده می شود .
لطفا اگر موردی لازم است از والدین بپرسم ذکر بفرمایید.
اشاراتی داشتم
لطفا در مورد وسواس کودکان نیز راهنمایی بفرمایید
انشا الله به زودی !
لطفا چند منبع برای مطالعه ی بیشتر ( انگلیسی و فارسی به ترتیب اولویت ) معرفی فرمایید
1- پایان نامه کارشناسی ارشد با عنوان " بررسی تاثیر آموزش گروهی والدین دارای کودکان ADHD 4 تا 10 ساله بر میزان اختلالات رفتاری فرزندانشان " - پارسا هوش ور – فاطمه بهنیا – هوشنگ میرزایی – دکتر کتایون خوشابی و دکتر مهدی رهگذر
2- کودک پر تحرک من نوشته دکتر سید محمد مسعود ازهر
3- درسنامه درمان رفتاری- شناختی کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه – بیش فعالی نشر دانژه - نوشته دکتر الهه محمد اسماعیل
4- OT For Children نوشته Case Smith ( فصل 7 : ارزیابی و فصل 11 SI )
5 - اختلال نارسایی توجه – فزون جنبشی . ویژگی ها ، ارزیابی – درمان نوشته دکتر حمید علیزاده 6- Play in Occupational therapy for children نوشته Parham ( فصل 9 : SI و فصل 10 )
در مجموع و به عنوان جمع بندی ، ما احتمالا شاهد کودکی هستیم که با سن 11 سال ، از مشکل ثبت حسی پایین و به تبع آن عدم کفایت حرکتی – تعادل – هماهنگی حرکتی ، ناتوانی در همپا و همراه شدن با کودکان همسن ، ضعف در مهارتهای ارتباطی و عمومی ، اضطراب عمومی ناشی از مشکل در حس عمقی – دهلیزی ، کمبود اعتماد به نفس رنج می برد . در خصوص این که چه کارهایی می توان با این کودک انجام داد و ..، حتما لازم است کودک مورد ارزیابی دقیق حضوری قرار بگیرد و در صورت تائید صحت فرضیات ارائه شده ، برنامه ریزی مبتنی بر رویکردهای Psychological ، Psychoanalytic ، Sensory integrative ، Motor Learning و درمانهای رفتاری شناختی Cognitive Behavioral Treatment و مشاوره و آموزش والدین ، توصیه می شود .
بسیار خوب . با شکر و سپاس خدای متعال ، بالاخره این پست را به پایان رساندم !
امیدوارم دوستان گرامی بنده را از پسخوراند کافی بهره مند سازند. حقیقت قضیه این است که به شخصه اعتقاد دارم تشخیص و تجویز بدون رویت مورد ، کاری بس دشوار و با ضریب خطای بالا است .
از طرف دیگر می توانستم با استناد به همین دلیل منطقی ، از زیر بار نوشتن چنین متنی شانه خالی کنم ، با این وجود به نظرم آمد ، در کنار و حاشیه ی نگارش متنی در خصوص گزارش این مورد ، همکاران و خوانندگان گرامی این وبلاگ می توانند بیش از پیش با روش و مکانیزم تلفیق و استفاده از اطلاعات حاصله از مشاهدات بالینی و مصاحبه های بالینی آشنا شوند .
این احتمال را می دهم که با 5 دقیقه دیدن همین کودک 11 ساله ، متوجه نکته یا مطلبی شوم که حتی سبب به هم ریختن تمامی فرضیات و تابلوی بالینی شود ، علی ایحال ، بر تصمیم خود استوار ماندم تا با وجود تردید و دودلی ، کم بودن موارد ارائه شده در گزارش جناب قاسم زاده ، و .. روند و سنگ بناهای فرضی تشخیص بر مبنای مصاحبه و مشاهده بالینی را مورد اشاره قرار دهم.
خسته ی دل نباشید .
لطفا فیدبک یادتان نرود .
ارادتمند : پارسا هوش ور
کارشناس ارشد کاردرمانی گرایش روان
عضو گروه آموزشی کاردرمانی ، دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان .
گاه فکر میکنم به راستی کدام معلول هستند ، جامعه ی ناهنجار امروزی ما ، که سنگدل و بی اعتنا و پرخاشگر و افسرده و منزوی و سرخورده و ترسو و بی وجدان و متملق و پرادعا شده است و به سبب همین خصلت های عجیب نا توان از پذیرش همنوعان کم توان خود است ؟ یا فرد کم توانی که نمی تواند خود را با خواست ها و تقاضا ها و الزام های جامعه ای این چنینی وفق دهد ؟
به امید آن گاه که تک تک معلولان عزیز ، آنچنان توانمند و تلاشگر شوند که خود را به جامعه تحمیل کنند و از طرف دیگر جامعه آنچنان همنوع دوستی را در خود پرورش دهد که پذیرای بی قید و شرط معلولین باشد .
به امید روزی که در آن که توانبخشی مبتنی بر جامعه ، در ایران داستان و افسانه نباشد .
به امید روزی که معلول نداشته باشیم . به امید آن که هیچ فردی تحت جبر علت ، عنان و اختیار زندگی اش را از دست ندهد و رابطه اش با دنیای پیرامون را تنومند و سازنده نگاه دارد .
ارادتمند : پارسا هوش ور
شانزدهمین کنگره کاردرمانی ایران
شنبه و یکشنبه 28 و 29 آبانماه 90
دانشگاه علوم پزشکی تهران ( ایران ) واقع در بزرگراه شهید همت جنب بیمارستان میلاد
سالن همایش های رازی
وب سایت کنگره : www.otci.ir
منتظر دیدار همگیتان خواهیم بود
ارادتمند : پارسا هوش ور
امیدوارم همه مان بتوانیم جهانی بیندیشیم .
امسال شکر خدا تحرکات خوبی همزمان با روز جهانی کاردرمانی صورت گرفته است ، چنانچه مطلع شده ایم ، دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز دقیقا در همین روز ( 5 آبان ماه ) همایشی به همین مناسبت برگزار می کند ، به همین ترتیب تا جایی که در مورد دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه اصفهان هم مطمئن هستم ، این دانشکده نیز قصد دارد در روز 8 آبان جشن روز جهانی کاردرمانی را تدارک ببیند .
همچنین دقیقا در همین تاریخ 5 آبان ، امتحان دکتری کاردرمانی نیز برگزار می شود .
بسیار سپاسگزار خواهم شد اگر دوستان و همکاران ، اخبار تکمیلی در این خصوص را در قالب گزارش و ... کار کنند و به آدرس Houshvar.otr@gmail.com ارسال فرمایند تا با نام خودشان در همین وبلاگ درج شود .
دعا می کنم از هم اینک ، تصمیم بگیریم، جدید با همدلی و پشتکار بیش از پیش ، اتحادمان را تحکیم و اعتمادمان را توسعه دهیم و فردایی روشن و پر افتخار را برای جامعه کاردرمانی فراهم آوریم .
ارادتمند شما : پارسا هوش ور
غالب درمان پذیرفته شده برای کودکان ADHD ، دارودرمانی است . در خصوص دارو درمانی به عنوان یک کاردرمانگر می توانم به این موارد اشاره کنم .
1 ) اکثر داروهای موثر برای کودکان ADHD داروهای محرک یا استیمولانت ( Stimulant ) هستند . برای بسیاری از دوستان و همکارن گاهی این سوال پیش می آید که اگر این داروها محرک هستند ، پس چرا برای آرام کردن کودک تجویز می شوند . پاسخ ساده این پرسش ، این است که این دارو ها محرک قسمتی از مغز ( کورتکس ) هستند که خود این کورتکس نقشی مهاری در سیستم عصبی مرکزی ایفا می کند . یعنی در حقیقت استفاده از این دارو سبب می شود کورتکس و کارکردهای مهاری مغز فعالتر شود و ایمپالس های تحت قشری مغز ( که غالبا تسهیلی – تکانشی هستند ) ، بهتر مهار شود .
2) از جمله شناخته شده ترین داروهای محرک می توان به دکسترو آمفتامین ها اشاره کرد . متیل فنیدیت یا ریتالین معروفترین داروی این دسته است . بعضا دارویی به نام دگزامین هم معمولا برای کودکان کم سن و سال تر توصیه می شود . داروی دیگری که برای کودکان ADHD مخصوصا آن دسته از کودکان و یا نوجوانان که نسبت به عوارض جانبی دارو شکایت داشته اند تجویز می شود ، آتوموکستین یا استراترا است که همان متیل فنیدیت کند رهش است . یعنی بر خلاف ریتالین که ظرف نیم ساعت به حد اکثر اثر خود می رسد و پس از 2 تا 3 ساعت کارایی و تاثیرش را از دست می دهد ، این داروها بسیار آرامتر تاثیر میگذارند و پایایی اثر فوق العاده و 18 تا 24 ساعته دارند اما تاثیرشان در مقایسه با ریتالین یا متیل فنیدیت خفیف تر است .
3 ) به دلایل متعددی والدین از دریافت نسخه دارودرمانی برای فرزند دلبندشان اکراه دارند از آن جمله می توان به موارد زیر اشاره کرد :
الف ) ترس از عوارض جانبی دارو که به نظرم این ترس ، ترس صحیحی نیست چرا که اغلب قریب به اتفاق داروهای روانپزشکی ، گرچه دارای عوارض جانبی هستند ، اما تاثیر عوارض جانبی آنها بلافاصله پس از قطع مصرف از بین می روند . در نتیجه والدین می توانند اقدام به استفاده از داروی خاص تجویز شده را تحت نظر روانپزشک و یا متخصص مغز و اعصاب انجام دهند و در صورت بروز عوارض جانبی شدید و زیاد ، با مشورت دکتر روانپزشک دارو را تغییر داده یا دوز آن را کاهش دهند و این مساله هیچ تاثیر طولانی مدتی بر روی عملکرد کودک برجای نخواهد گذاشت . در مجموع ، برخی عوارض جانبی پس از مصرف داروهای رایج برای مقابله با ADHD رایج تر هستند که از آنجمله می توان به : سر درد ، حال تهوع ، دل پیچه ، حساس شدن سیستم لامسه ، خمودی و منزوی شدن ، بی حوصلگی و بدقلق شدن ، بهانه گیر شدن و ... اشاره کرد .
ب ) ترس از وابستگی دارویی مصرف اکثر داروهای روانپزشکی که برای کودکان با اختلال نقص توجه – بیش فعالی تجویز می شود ، در کوتاه مدت باعث وابستگی فیزیکی و فیزیولوژیک نمی شود . با این وجود مصرف داروها به تنهایی غالبا سبب بالا بردن توانمندی شناختی و کفایت عملکردی کودک و بهبود رابطه اجتماعی کودک و خانواده نمی شود . و اغلب خانواده ها از این مساله شاکی هستند که تا زمانی که از دارو استفاده می شود ، کودک خوب و معقول یا حداقل قابل تحمل است ، اما بلافاصله با قطع مصرف ، کودک همانی می شود که همیشه و پیش از شروع برنامه دارودرمانی بوده است . به همین علت برای خانواده ای که فقط از دارودرمانی برای بهبود عملکرد فرزندش استفاده می کند ، ممکن است این ذهنیت پیش بیاید که " عملکرد خوب کودکم مشروط به استفاده منظم و همیشگی از دارو است و بدون دارو نمی تواند مثل افراد عادی جامعه زندگی کند ." این مساله در دراز مدت باعث سرخوردگی و کاهش عزت نفس والد و کودک گشته و تبعا نوعی وابستگی روانی را در کودک و خانواده ایجاد می کند . البته این نکته را نیز نباید از نظر دور داشت که مصرف طولانی مدت ( معمولا بیش از 2 سال ) بعضی از داروهای محرک با دوزاژ بالا ، سبب وابستگی فیزیکی دارویی نیز می شود به نحوی که این کودکان یا نوجوانان در زمانهای عدم مصرف دارو ، بشدت بدخلق ، بهانه گیر ، پرخاشگر و یا افسرده می شوند . در این مواقع ، غالبا یک روانپزشک حواس جمع و آگاه اقدام به تغییر نوع داروی مصرفی کودک می نماید .
ج ) شکل گرفتن یک احساس منفی و طرحواره ناصحیح شناختی در خانواده با این مضمون کلی که : " بی کفایتی عملکردی و تربیتی و آموزشی خانواده ، پای کودک را به دوا و درمون باز کرده است ! . " این مساله تاثیر مخربی بر روی اعتماد به نفس والدگری برجای می گذارد و سبب کاهش سطح رضایتمندی شان از زندگی مشترک و فرزندپروری می شود . در حالی که اصل مطلب متفاوت از پندار چنین خانواده هایی است . به عبارت دیگر کودک با اختلال نقص توجه بیش فعالی ، گرچه ممکن است با دریافت رفتاردرمانی صحیح و اصولی ، آموزش منظم تر ، جو مسالمت آمیز و آرام تر خانواده و ... اوضاع بهتری پیدا کند ، اما بروز اصل و ذات مشکل و اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، ربطی به کم کاری و بدکارکردی خانواده ها ندارد . روانپزشک هوشمند در هنگام تجویز دارو باید با قاطعیت در خصوص این مورد خانواده ها را آگاه کند که : " اختلال ADHD کودک ، ناشی از قصور و اشتباهات والدین نیست . گرچه والدین می توانند با افزودن به غنای آگاهی و اصلاح عملکردهای خود ، گامی موثر در کاهش علائم اختلال بردارند . " د ) بعضی مواقع ، کودک مبتلا دارای برادر و خواهر نوجوانی است ( که بعضی از علامت های اختلال ADHD در ایشان هم دیده میشود ) این برادر و خواهر نوجوان در برخی مواقع ممکن است بسیار ماجراجو و کنجکاو و ریسک پذیر باشند . غالبا والدین ایشان از این خصلت فرزندانشان مطلع هستند و می دانند که ممکن است در صورت تجویز داروهای محرک نظیر ریتالین و ... ، این داروها مورد سوءاستفاده و مصرف بی دلیل و برادر و خواهر سالم و نوجوانشان گردد . این مساله معمولا از نظر روانپزشکان ایرانی دور می ماند اما متاسفانه شیوع این مساله آن قدر زیاد است که در برخی مقالات تخصصی که در مورد اندیکاسیون ها و کنترا اندیکاسیون های مصرف و تجویز داروهای محرک به رشته تحریر در آمده اند ، به صراحت به آن اشاره شده است .
به هر ترتیب با وجودی که بسیاری از خانواده ها و والدین ، ترجیح می دهند تا حد ممکن از دریافت برنامه دارودرمانی اجتناب ورزند ، دارودرمانی همچنان به علت مقرون به صرفه بودن ، کنترل سریع علامتهای کم توجهی و پر تحرکی کودک ( بلافاصله پس از مصرف ) ، تسهیل شرایط برای آماده سازی کودک در زمینه های آموزشی و ارتباطی و ... مورد اقبال و پذیرش عموم است .
نباید از نظر دور داشت که روانپزشکان محترم ، جمله زیبا و حکیمانه ای را به کرات مورد استناد قرار می دهند : " زمانی باید دارو تجویز کرد که عدم مصرف آن ، عوارضی بیش از مصرف آن برجای بگذارد . " به عبارتی مادامی که کودک با اختلال نقص توجه – بیش فعالی یا داشتن برخی از علامت های این اختلال قابل تحمل و مدارا است ، با در نظر گرفتن احتمال بروز عوارض جانبی ناخواسته ، تلاش می شود که از طریق متد های درمانی زمانبرتر و البته پایا تر نظیر رفتاردرمانی ، شناخت درمانی ، مشاوره و آموزش والدین ، کاردرمانی ، بازی درمانی و ... به کاهش مشکل پرداخته شود .
متاسفانه در بسیاری از موارد دیده شده است که کودک ، دارای برخی از علائم اختلال نقص توجه – بیش فعالی است ، اما در مجموع قابل کنترل و مدیریت است اما مسائل دیگری سبب شده است که دکتر روانپزشک و متخصص محترم مغز و اعصاب ناچار به تجویز دارو شود از آن جمله اند :
- افسردگی مادر و این که مادر اصلا حوصله سر و کله زدن با کودک را ندارد و بیم این می رود که در صورت کم نشدن تحرک و شیطنت های کودک ، مورد آزار جسمی ، تنبیه و ... قرار گیرد - خانواده های پر جمعیت که شیطنت کودک از طرف تعداد زیادی از اعضای خانواده ( مادر ، پدر ، برادران و خواهران بزرگتر ) بازخورد داده می شود و همگی ایشان اقدام به سرزنش ، تنبیه ، محروم سازی و ... می نمایند .
- مراجعه دیر هنگام به متخصص : زمان کافی برای درمان علامت های اختلال باقی نیست و کودک می بایست ظرف 2 ماه آینده وارد فضای مدرسه و دبستان شود و بیم این می رود که نتواند با این مقدار ظرفیت توجهی و تحمل روانی و تحرک ، ارتباط مناسبی با همکلاسی ها ، مدیریت ، معلم و دیسیپلین حاکم بر مدرسه برقرار نماید .
- وجود شرایط ویژه در منزل : جو متشنج در خانه ( مثلا والدین در کشمکش و نزاع و یا مصمم به طلاق ) ، پدران و یا مادرانی که با استعمال مواد مخدر یا مصرف مشروبات الکلی روزگار می گذرانند ، پدران سرکوبگر و دیکتاتورماب که هر گونه ابراز وجود و تفاوت و تنوع طلبی را شدیدا سرکوب می نمایند ، وجود شرایط چند مدیریتی در منزل نظیر زندگی پدربزرگ و مادر بزرگ و سایر اقوام در کنار خانواده و دخالت های گاه و بیگاه ایشان در زمینه فرزندپروری و ...
- بضاعت مالی کم خانواده : چنانچه گفته شد ، گرانترین داروهای مورد تجویز برای مقابله با این اختلال ، غالبا از ارزان ترین جلسات کاردرمانی ، بازی درمانی و مشاوره و ... باز هم ارزانتر هستند . ( البته جا دارد این نکته را گوشزد کنم که کلمه ارزان به معنی ارزنده است . و با این توصیف نمی توان گفت درمانهایی سودمند نظیر کاردرمانی و بازی درمانی و ... نمی ارزند ! بحث کنونی بر سر بالا بودن هزینه های درمانی و بضاعت مالی خانواده ها است ) از طرف دیگر جلسات کاردرمانی و بازی درمانی ، معمولا از قرار هفته ای 2 جلسه و مدتی در حدود 3 تا 6 ماه به طول می انجامد و صبوری و پذیرش فرهنگی خاصی را از طرف والدین مطالبه می کند . و پرواضح است که در صورت نیمه تمام ماندن فرایند های توانبخشی ، این درمانها نیز همچون تمامی درمانهای نیمه تمام دیگر ، درمانی سودمند ، ثمر بخش و کامل محسوب نمی شود .
این دو مساله در مجموع سبب می شود که والدین با بضاعت مالی محدود از همان ابتدا به سمت مصرف و پذیرش دارو گرایش پیدا کنند .
در انتها بهتر است به چند نکته اشاره کنم :
1) آیا کودک می داند دارویی که مصرف می کند چیست ؟ آیا نسبت به مصرف این دارو نگرش منفی ای ندارد ؟ ( در برخی از مقاله ها به صراحت اشاره شده است که اگر کودک نگرشی منفی نسبت به مصرف دارو داشته باشد باید از تجویز آن خودداری شود . )
2) اگر مصرف داروها سبب بروز عوارض جانبی شود ، بهترین راه ، مشاوره گرفتن از همان متخصصی است که دارو را تجویز کرده است . در بسیاری از مواقع تجویز های دارویی ، روشی آزمون و خطا را در پیش می بیند . در این مواقع بهتر است که به یک متخصص فرصت کافی داده شود تا با شناختی که از آن کودک خاص و خطاهای قبلی پیدا کرده است اقدام به تشخیص و تجویز کارامد تر بنماید .
3) اگر مصرف دارو ها سبب بروز تیک ( حرکات و یا آواهای غیر ارادی ، و ناگهانی و بدون دلیل ) شد می بایست بلافاصله مراتب با متخصص در میان گذاشته شود و دارو عوض شود .
4) بسیار به ندرت ممکن است تجویز داروهای محرک برای کودکان زیر سن 5 ، صحیح و اصولی شمرده شود .
5) برای درک صحیح تر از پیشرفت های رفتاری و آموزشی و توجهی کودک پس از مصرف دارو ، بهتر است عملکرد او طی یک بازه زمانی نسبتا بلند ( مثلا یک هفته ) را با عملکرد او در بازه مساوی قبل ( هفته ی قبل ) مقایسه کرد و از مقایسه یک روز کودک با روز دیگر پرهیز شود . 6) در تجویز دارو برای کودکان ADHD با مشکلات همراه میکروسفالی ، هیدروسفالی ، اختلالات تشنجی ، وسواس فکری و ... می بایست دقت بیشتری صورت بگیرد .
شاد و سلامت باشید.
ارادتمند : پارسا هوش ور کارشناس ارشد کاردرمانی روان
با سلام خدمت شما دوستان و همکاران همیشه همراه
در این پست قصد دارم در خصوص ارزیابی جلسه اول کودکان مشکوک به اختلال نقص توجه – بیش فعالی از دقیقه 5 تا انتهای جلسه صحبت کنم .
برای ارزیابی کودکان باید مشاهده گر دقیقی باشیم و بسیار بدانیم . بدانیم باید به چه چیزهایی دقت کنیم . مدت طولانی ای با کودکان عادی دمخور باشیم و رفتارهای عادی کودکان را ببینیم تا فرق بین شیطنت عادی کودکان ، ترس عادی کودکان ، مشکل رفتاری طبیعی کودکان را از بیش فعالی ، اختلال اضطراب و هراس و اختلالات رفتاری بازشناسیم .
به همین علت به طور مختصر اشاره می کنم که ما درمانگران می توانیم از طریق مشاهده و شنیدن ، انجام بازی های ایفای نقش ، پرسش های ساده و کودکانه ( که در پوزیشن کودکانه و راحت بنشینیم و با بی تفاوتی به پرسیدن پرسشهایی به ظاهر بی ربط به یکدیگر بپردازیم تا احساس نکند دنبال فهمیدن یا قضاوت در مورد مساله ی به خصوصی هستیم ) ، بازی با اسباب بازی های مختلف نظیر بازی با لگو ، عروسک ، توپ ، کارتهای دیدآموز ، حرکات بدنی ، بازی های کلامی ، بازی های ترسیمی و نوشتاری و .. به ارزیابی ها و اطلاعات جالب و ارزشمندی برسیم . اما در چه حیطه هایی این ارزیابی ها را متمرکز کنیم ؟
1 ) موارد حسی - حرکتی
الف ) موارد حسی :
غالب کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه از اختلالی دیگر تحت عنوان اختلال یکپارچگی حسی نیز رنج می برند . بسیار مطلوب و پسندید ه است برای تکمیل اطلاعات خود در این زمینه ، به مطالب خوب و کاملی که در همین وبلاگ پیش از این به قلم همکارانمان ( خانم ها ملاک و دهقان ) در آرشیو تحت عنوان یکپارچگی حسی درج شده است نگاهی بیندازید .
غالب کودکان ADHD ، رفتارهای ACTIVE و غیر تطابقی نشان می دهند . آستانه حسی سیستم های وستیبولار و عمقی شان بالاتر از نرمال می باشد و به حس طلبی یا Sensation seeking می پردازند . مثلا دوست دارند از بلندی ها بالا بروند، عاشق کله معلق زدن ، پریدن ، فشار دادن ، کشیدن ، هل دادن ، چهار دست و پا راه رفتن ، تقلید راه رفتن حیوانات ، زدن ، کوبیدن ، مشت زدن ، فشار دادن سر و چانه شان به دیگران ، محکم در آغوش کشیدن دیگران ( که می گویند ما شا االله چه بچه عاطفی ای ! ) ، دویدن ، چرخیدن ( که میگویند ، اصلا این بچه از وقتی از خواب پا میشه میدوه تا وقتی که شب بیهوش بشه ! ) ، نگاه به اشیاء در حال چرخش ، غلت زدن هستند و غالبا شکایت چندانی از این که محکم زمین خورده اند نمی کنند ( و دیگران می گویند ماشالله چه بچه ی مقاومی ! )
غالب کودکان ADHD رفتارهای ACTIVE و غیرتطابقی خود را در سیستم های حسی لامسه و شنوایی نیز نشان میدهند . با این تفاوت که آستانه های حسی لمسی و شنوایی شان ( بر خلاف دو حس قبلی که اشاره شد ) بسیار پایین است . در نتیجه رفتارهای تدافع لمسی و تدافع شنیداری از خود نشان میدهند . مثلا از این که کسی موهایشان را شانه کند ، یا ناخنشان را بگیرد بدشان می آیند ، از این که دیگران ایشان را به زور بغل کنند متنفرند ، از این که در مهمانی ها هر کس از راه می رسد ایشان را ببوسد و در آغوش بگیرد بدشان می آید ، معمولا نمی گذارند ایشان را سینه به سینه درآغوش بگیرند ، دوست ندارند پا برهنه روی زمین شنی یا چمن راه بروند ، معمولا مارک های لباسهایشان را می کنند و از این که بعضی از لباس ها خط دوخت زمختی دارد شاکی هستند ، از پوشیدن لباس های یقه اسکی خوششان نمی آید ، از بازی با گل سفال که بعد از خشک شدن به دستشان می چسبد و همین طور احساس نوچی اصلا استقبال نمی کنند ، از این که لبه آستین لباسشان ، یا قسمتی از جورابشان خیس شود عصبی می شوند و غالبا دوست دارند که آن ها را عوض کنند ، ترجیح می دهند والدینشان ایشان را موقع خواب نوازش کنند ( مخصوصا پشتشان را ) ، از رفتن به جمع های شلوغ یا اماکنی که نویز و سر و صدای محیطی زیاد باشد عصبی و معمولا پرتحرک می شوند ، از صدای بلند شاکی هستند ( گرچه خودشان با صدای بلندی که تولید می کنند مشکلی ندارند ) ، اگر کسی با ایشان با صدای بلند صحبت کند ، بسیار زودرنج هستند و احساس می کنند که طرف سر ایشان داد زده است . از دعواها و مشاجره های کلامی بین والدینشان بسیار بیشتر از دیگر کودکان می ترسند . حالت های اضطراب مفرط دارند و وقایع ترسناک بیشتر از دیگران در خاطرشان می ماند . این کودکان معمولا دقت و توجه شنیداری شان بسیار افت می کند و دریافت اطلاعات ایشان غالبا از طریق چشمانشان صورت می گیرد ( اصطلاحا چشمانشان بر گوش هایشان سایه می اندازد . )
نکته بسیار حائز اهمیت این است که اگر کودکی تنها از اختلال یکپارچگی حسی در رنج باشد و دچار اختلال نقص توجه و بیش فعالی نبوده باشد و متخصص به اشتباه بر روی او تشخیص بیش فعالی گذاشته باشد و به او داروهای محرک نظیر متیل فنیدیت ( ریتالین ) و یا سایر دکستروآمفتامینها داده شود ، این کودک بر خلاف انتظار شلوغتر و بی قرار تر می شود و در حقیقت واکنش معکوس به داروهای محرک می دهد .
دقت داشته باشید که یکی از تفاوت های مهم SID با ADHD در این مساله است که کودک با اختلال نقص توجه – بیش فعالی در کارکردهای هیجانی – شناختی و زبانی درگیری و ضعف بیشتری دارد و مشکلات رفتاری ناشی از کم توجهی و بیش فعالی اش به نحو یکنواخت تری در تمام محیط های زندگی اش نمود پیدا می کند در حالی که کودکان با اختلال یکپارچگی حسی SID در محیط هایی که به آن عادت دارند رفتار عادی تری از خود نشان می دهند ولی در محیط های جدید که تحریکات حسی لمسی – شنیداری – دیداری – عمقی و وستیبولار جدیدی رخ می دهد واکنش های غیرتطابقی تری از خود نشان می دهند . در حقیقت کودکان ADHD کنش های ناهنجار دارند اما کودکان SID واکنش های ناهنجار در درجات متغیر به محیط های متنوع از خود نشان می دهند .
ب ) موارد درکی حرکتی ، بدنی و تعادل و هماهنگی های حرکتی
بعلت وجود مشکلات عمده در سیستم های وستیبولار و عمقی و لمسی ، در بسیاری از کودکان ADHD ، با وجود تحرک فراوان ، تعادل و هماهنگی حرکتی بسیار ضعیف است . ایشان غالبا قادر به تنظیم قدرت کافی برای انجام یک کار به نحو صحیح نیستند ( مثلا اگر از ایشان بخواهید که توپی را به هوا بیندازند و بگیرند ، غالبا آنچنان محکم پرتاب می کنند که توپ به سقف می خورد و قادر به گرفتن آن نمی شوند ، یا در هنگام شوت کردن توپ با انرژی و ضربه ای مضاعف اما غیر حساب شده به آن ضربه می زنند، گرفتن توپی که خودشان به دیوار روبرویشان کوبیده اند برایشان دشوار است ، حرکات ریز و ظریف انگشتانشان غالبا با مشکل و خامی مواجه است . از انجام دو کار همزمان Dual Task و همچنین دو حرکت همزمان Diadocokinesia ناتوان هستند و در هنگام ایستادن روی تخته تعادل و یا راه رفتن روی بالانس بیم ، تعادل خود را با دشواری بر روی آن حفظ می کنند . همچنین عضلات ایزومتریک ایشان ضعیف بوده و عملکردهای تونیک ( یعنی آن عملکردهایی که طی آن عضلات با افزایش تونوس عضلانی اما بدون حرکت ، قصد نگهداشتن وزن اندام در خلاف جاذبه را دارند ) مثلا ایشان در عملکردهای Supine Flexion و Prone Extension بسیار ضعیف هستند ، همچنین برایشان نگهداشتن یک وزنه بسیار سبک در حالت ابداکشن بازوها در خلاف جاذبه برای مدتی بیش از 30 ثانیه تقریبا غیر ممکن است و شروع به وول خوردن و کج کردن تنه و لگن خود می کنند . از لحاظ پوسچرال نیز بعضا قوز پشتی خفیفی دارند و در صورتی که از ایشان بخواهید یک جا بایستند ناچارند هر چند ثانیه یک بار این پا آن پا کنند ( بعلت ضعف عضلات ایزومتریک و عملکردهای تونیک ) . حتی عضلات چشمی ایشان از اجرای عملکردهای ممتد و انقباض مداوم نا توان است و در نتیجه قادر به داشتن یک نگاه فیکس دوچشمی از فاصله 15 سانتی متری به یک شی نیستند و معمولا پس از 10 ثانیه چشمهایشان همگرایی خود را از دست می دهند و اول یکی و بعد هر دو از سوژه منحرف می شوند . ( بدیهی است که این امر بعد ها سبب مشکلات زیادی در دقت دیداری ، مهارتهای روخوانی ، مهارتهای تعقیب بینایی ، مهارتهای تطابق بینایی و توجه پایدار بینایی به تکالیف آموزشی و درسی و در نتیجه گذاشتن اثر منفی بر روی سطح تحمل روانی Tolerance فرد می شود . ) علاوه بر موارد فوق الذکر مشکلات اساسی دیگری نیز در حیطه ی ادراک دیداریVisual perception این کودکان باید بررسی شود که از آن جمله اند : هماهنگی های دیداری- حرکتی از جمله هماهنگی چشم و دست Eye Hand coordination - کنترل حرکات چشمی Ocular motor control و تطابق Accomodation ,,...
2 ) موارد شناختی ، توجهی و هیجانی
الف ) توجهی – شناختی
معمولا کودکان ADHD راحت تر ارتباط می گیرند ( بعلت مشکلات خاص در کارکردهای هیجانی – شناختی ) و به سراغ اسباب بازی ها می روند و اکثر اشیا ریز و رنگارنگ را روی زمین می ریزند و پس از کمتر از 2 دقیقه بازی با آنها به سراغ اسباب بازی دیگری می روند . به علت مشکل در توجه ممتد Sustained attention ، توجه انتنخابی Selective attention و کنترل توجهی Control of attention ضعیف غالبا نگاههای دونده دارند و چشمانشان بطور متناوب نگاههای سطحی ، اجمالی ، شتابزده و سریعی بر روی اشیا دارد . معمولا در این مواقع ، اگر درمانگر تنها به مشاهده بازی کودک بپردازد و دخالتی در کار کودک نکند ، تمام اسباب اتاق ظرف زمانی کمتر از 15 دقیقه ، به هم ریخته شده است و کودک در حال راه رفتن از روی این اشیاء است . همچنین بازی کودکان ADHD با سر و صدا همراه است . با خودشان و با اسباب بازی ها و با درمانگر حرف میزنند ( در حالی که اگر کودک ADHD دچار اختلال همراه اضطراب نیز بود ، یا اگر کودک مشکوک به اختلال نقص توجه بیش فعالی ، دارای علائم OCD ( اختلال وسواسی جبری ) نیز بود ، بازیشان در سکوت و جدیت ادامه می یابد . )
مساله دیگر که در کارکردهای شناختی و توجهی ایشان می بایست به آن دقت کرد حافظه کاری ایشان است که غالبا از میزان عادی کمتر است . معمولا وقتی به والدین ایشان گفته می شودکه حافظه کودکشان باید بررسی شود ، ایشان با خیال راحت پاسخ می دهند که " این یکی عالیه . مثلا هر بار داریم از خیابون فلان رد می شیم میگه اینجا خونه خاله فلانی است ! یا یک بار باباش 2 سال پیش اسباب بازی هاش رو قایم کرده بود اما اون هنوز یادشه . یا اگه بهش به دروغ یه قولی بدیم و بعد 2 روز تمام هم حواسش رو پرت کنیم ، آخرش باز هم یادشه و اون چیزی که قول دادیم رو از ما می خواد " در حالی که واقعا منظور کاردرمانگر از حافظه کاری چیزی به غیر از حافظه بلند مدت است . ( از نگاه علمی ، حافظه کاری شامل فرایند ذخیره موقت اطلاعات و استفاده از آنها در مراحل پردازش اطلاعات و مهارتهای شناختی پیچیده تر مانند یادگیری و استدلال می باشد . )
کارکرد دیگر که باید مورد بررسی درمانگر باشد ، کارکردهای رمز گردانی یا Coding است . عملکرد رمز گردانی یکی از مهمترین توانایی های یک کودک و لازمه تقویت مهارتهای خواندن و نوشتن و ریاضی و استدلال است . طی این عملکرد ، کودک باید بتواند آیتم های متعدد را به صورت قرار دادی به رمز های تعیین شده تبدیل کند ( Encoding ) و سپس بتواند با روبرو شدن با رمز ها ، آیتم ها را به خاطر بیاورد ( Decoding ) . به عنوان مثال ابتدا با کودک قرار میگذاریم که هر وقت گفتیم 1 = بخوابد ، هر وقت گفتیم 2 = بپرد ، هر وقت گفتیم 3 = دست بزند و ... ( به این ترتیب اعداد 1 تا 3 رمز های مشخص ما برای انجام برخی حرکات هستند ) اگر وقتی ما پریدیم ، کودک توانست عدد رمز صحیح را بگوید ( بگوید 2 ) یعنی مهارت ENCODING - رمزگردانی - را آموخته است ( این دقیقا همان مهارتی است که هر آدمی موقع دیکته نویسی لازم دارد . مثلا وقتی می شنود بابا ، بداند شکل قراردادی و رمزی این صدایی که شنیده است نوشتن بابا است . ) متقابلا اگر وقتی ما عدد را گفتیم و کودک حرکت مرتبط را به درستی انجام داد یعنی کودک DECODING - رمز گشایی - را بخوبی انجام داده است . ( مشخصا این مهارتی است که فرد موقع خواندن علایم نگاشته شده روی کاغذ به آن نیاز دارد . مثلا می داند که هر وقت روی کاغذ دید ب صدایی که از دهانش در می آورد مثل صدای ب باشد . اینها همه قراردادی است که هر وقت علامتی را دیدیم بدانیم چه صدا و یا چه مفهومی دارد و اشاره به چه چیزی می کند . اگر مهارتهای رمزگردانی و رمزگشایی توسط انسان صورت نمی گرفت ، احتمالا ما مجبور بودیم برای نوشتن هر چیز ، کل آن صحنه را نقاشی می کردیم !!! مثل شیوه های رسم الخط قدیمی مردم غارنشین . خدا پدر فینیقی ها و سومری ها را بیامرزد !
ب ) هیجانی
کنترل هیجان Control of Emotion در این کودکان با دشواری همراه است . به عنوان مثال معمولا حجم و بلندی صدای کودکان ADHD بالا تر از نرمال است و موقع بازی کردن و در حال هیجانی شدن بیشتر فریاد می زنند . بازی را زیادی جدی می گیرند و در حین بازی ها ضربه های خطرناکی را به سر و چشم و سایر نواحی همبازی خود وارد میکنند . همچنین اگر با ایشان مشغول بازیهای هیجانی بشوید ، به سختی می توانید پس از بازی هیجانی ، رفتار کودک را مدیریت کنید و از او بخواهید پس از کاری هیجانی به سراغ کار فکری ، تمرکزی ، بازی های حافظه و بازی های قانوندار بپردازد . معمولا در این مواقع کودک در حال و هوای بازی های هیجانی خود باقی می ماند و شروع به خراب کردن قواعد جدید بازی های قانون دار و یا به هم ریختن فضای آموزشی مورد انتظار می کند . ناگفته نماند یکی از دلایلی که پدران دارای کودکان ADHD کمتر با فرزندانشان بازی می کنند همین مساله است . یعنی متاسفانه پدران امروزی بلد نیستند بازی های غیرهیجانی با فرزندشان بکنند و بازی هایی که با فرزندشان ( مخصوصا پسرشان ) ترتیب می دهند ، غالبا فقط کشتی گرفتن ، هیولا بازی ، تعقیب و گریز ، شمشیر بازی و ... است . اما تازه آن موقع که از نفس افتاده اند و با لحن صمیمانه ای از فرزندشان می خواهند " خب عزیزم ، حالا بذار بابا یک روزنامه بخونه و یه چایی بنوشه "، کودک در همان حال و هوای هیجانی قبلی با روزنامه توی سر باباش می زنه و یا اصطلاحا دبه در میاره و درخواست ادامه بازی رو می کنه و مدام چونه می زنه و اگه پدر قبول نکنه کار ممکنه به خشونت یا گریه زاری ، یا دعوا و .. برسه . در نتیجه پدر از این که نتوانسته یک بازی هیجانی را به درستی مدیریت کنه دچار سرخوردگی می شه و تصورش به اشتباه بر این محور استوار میشه که چون بازی کردن با فرزندش حتما باید 2 ساعت به طول بیانجامد تا فرزندش کاملا ارضا شود ، و البته در این دوره و زمانه هیچ پدری فرصت ندارد در روزهای کاری هفته 2 ساعت از وقت استراحت و کارش در منزل را صرف بازی های دویدنی و پریدنی و کشتی و .. بکند ، از بازی های منظم ، مستمر ، روزانه و کوتاه مدت دست می کشد و به آخر هفته ، بازی های هیجانی و طولانی و غیر مستمر میپردازد . از این رو است که آموزش نحوه بازی با کودک به والدین ایشان بسیار بسیار حائز اهمیت است و متاسفانه افراد زیادی رمز و راز این نوع بازی ها را بلد نیستند . چه بسا به زودی در یک پست جدا گانه در خصوص بازی های سودمند برای ارتقا کنترل هیجانی کودکان مطالبی بنویسم .
به نظر می رسد که کودکان با تشخیص ADHD توجه بیشتری به موارد هیجانی منفی از خود نشان می دهند . تحقیقات متعددی در این خصوص صورت گرفته است ( که یکی از قوی ترین این تحقیقات در ایران توسط دوست و استاد گرامی آقای دکتر پیشیاره در خصوص توجه های هیجانی و کارکردهای دیداری – هیجانی کودکان ADHD و مقایسه آن با کودکان نرمال صورت گرفته است – در همین جا از ایشان تقاضا می کنیم در اولین فرصت ممکن با وجود مشغله فراوانی که دارند ، مطلبی در این خصوص برای وبلاگ کاردرمانی ارائه فرمایند-) . در بسیاری از این تحقیقات به این مساله اشاره شده است که گویا کودکان ADHD تمایل زیادی به دریافت الگوهای با هیجان منفی ، خشن ، زشت و .. دارند و به اندازه افراد نرمال از دیدن و مشاهده چنین صحنه هایی اکراه ندارند و از مشاهده صحنه های زشت ، کثیف ، خشن و آزار دهنده واقعا دچار احساس چندش کمتری می شوند . حتی گاه تمایل زیادی هم برای دیدن صحنه های اینچنینی از خود نشان می دهند . این مساله را شخصا من در کار بالینی و کلینیکی هم مشاهده کرده ام که الگوها و نقش های منفی متعددی مورد پسند کودکان ADHD است و مخصوصا در بازی های رایانه ای تمایل بی حد و حصری به بازی های خشن و درگیرانه از خود نشان می دهند .
ج ) مشکلات زبانی ، گفتاری ، زبانشناختی و توصیفی
قسمتی از این مشکلات به علت مشکلات شناختی ، توجهی و حافظه ایشان گسترش و شدت می یابد . ایشان معمولا دامنه لغات در دسترسشان کم است ، در کاربرد کلام مشکل دارند ، مهارتهای توصیفی شان محدود است ، در مقایسه ، استدلال ، بیان شباهت ها و تفاوت ها ، دسته بندی ، طبقه بندی ، جدا کردن ، جور کردن و ... ضعیف هستند ، درک پیچیدگی های کلامی برای ایشان دشوار تر است ، مخصوصا این مشکلات در مواقعی رخ می دهد که دچار هیجان شدیدی شده باشند ، دچار احساس بی عدالتی ، خشم ، مورد تنبیه قرار گرفتن ، محروم شدن از چیزی که آن را حق خود می دانند و ... در نتیجه به علت افت ناگهانی عملکردهای کلامی برای حل مشکل ، به راهکاری بدنی ( که از آن تعبیر به پرخاشگری و خشونت می شود ) متوسل می شوند .
کلمات مورد علاقه : کودکان ADHD در دیالوگهای خود ، از برخی اصطلاحات و کلمات بیشتر استفاده می کنند . ترکید . پام ترکید . مخم ترکید ... کودکان هیجان طلب ADHD معمولا از کلمه ترکیدن در جمله بندی هایشان بیشتر از سایر کودکان استفاده می کنند . همچنین از کلماتی معادل و مترادف با مواردی که در ادامه می آید نیز اندکی بیش از دیگران استفاده می کنند : قوی / هیولا / دایناسور / بردن / برنده شدن / پلیس / دشمن / تقنگ / چاقو / شمشیر/ اشعه / ماشین / مال منه/ همه اش / زدن / منفجر شدن / زخمی / خون / نابود کردن / جنگیدن / کشتن / پاره کردن / شکستن / کامپیوتر / سی دی /
د ) مهارتهای تصمیم گیری Decision making
این کودکان غالبا نمی توانند تصمیم ثابت و استواری بگیرند و مدام دو دل می شوند . این حالت رفتاری در کنار مشکل کنترل توجه بعضا به رفتارهای تنوع طلبانه تعبیر می شود .
ه ) قضاوت و قضاوت های اخلاقی Judgment and Moral Judgments
از آنجا که قضاوت یک فرایند روانی شناختی است که طی آن باید اطلاعات متعدد و همه جانبه ای توسط فرد ، مورد بررسی قرار بگیرد و سپس با حفظ توجه ممتد بر سوژه ، به بررسی ذهنی مساله پرداخته و با تصمیم گیری در خصوص آن ، قضاوت را به پایان برساند ، کودکان ADHD که در محتوای تفکر از کمبود کلمات کاربردی در دسترس و مشکلات زبانشناختی رنج می برند و در جریان تفکر با مشکل در کنترل توجه و توجه ممتد دست به گریبان هستند ، نمی توانند فرایند قضاوت را به راحتی اجرا کنند .
در خصوص قضاوت اخلاقی نیز به طور معمول این احتمال می رود که این کودکان در سطحی پایین تر از قضاوت اخلاقی ( در مقایسه با کودکان هم سن خود ) قرار بگیرند . چنانچه می دانید افرادی که در سطح پایه ای و ابتدایی قضاوت اخلاقی قرار دارند ، تنها به انگیزه فرار از تنبیه ، کار درست را انجام می دهد و کار بد را انجام نمی دهد . در سطح بالاتر فرد برای رسیدن به پاداش و دیده شدن و مورد تقدیر قرار گرفتن رفتارهای هنجار و خواسته شده را در پیش میگیرد . در سطح بالاتر از این است که فرد تصمیم میگیرد کار خوب را در غیاب ناظر و بدون این که پاداشی در میان باشد نیز انجام دهد و از کار بد بدون این که ناظری شاهد و تنبیه گر باشد پرهیز کند . این سطحی است که بسیاری از افراد یک جامعه نیز به آن نمی رسند . با این وجود به نظر می رسد که کودکان ADHD کمتر از سایر افراد می توانند به سطوح بالای قضاوت اخلاقی برسند و همین مساله در کنار سایر عوامل می تواند اختلال نقص توجه بیش فعالی را به اختلال رفتاری لجبازی مقابله ای ODD و سپس اختلال سلوک CD منتهی کند .
3 ) روانی اجتماعی – ارزشی و ارتباطی
الف ) الگوهای ارزشی :
غالبا پسران ADHD بیش از معمول ، علاقه به پرواز ، قدرت ، جنگاوری ، نفوذ و تاثیر گذاری و ... دارند و منتظرند تا یک الگوی ارزشی از طریق ویدئو تهاجمش را شروع کند تا ایشان پذیرنده نقش آن باشند ، الگوی جومونگ ، کاکرو ، سوباسو ، شیرشاه ، اسپایدرمن ، سوپرمن ، بتمن ، جکی چان ، فرانکی ، راکی و .... در ادوار مختلف مورد توجه ایشان است . قسمتی از این مساله به خاطر مشکلات ویژه ایشان در زمینه های اعتماد به نفس و عزت نفس و مشکلات ویژه در احساس ارزشمندی خود است . این مسائل باعث می شود که فرد به دنبال الگوی تام و تمامی از آن چه ندارد ( قدرت ، اعتماد به نفس ، مدیریت و احساس ارزشمندی ) بر آید و با ایجاد کردن برخی شباهت های ظاهری بین خود با آن شخصیت ، در دنیای خیالی تصور کند که خود او جومونگ است ! یا خود او بروس لی است . به این ترتیب احساس اعتماد به نفس ، عزت نفس و یا قدرت آرامبخش موقتی و کاذبی سراپای فرد را فرا می گیرد. هر گاه کودک ADHD دریابد که خودش به خودی خود ارزشمند و دوست داشتنی است و از طرف دیگر بیاموزد که روشهای متعددی برای جلب توجه و بیان احساس و بیان خود وجود دارد ، از این حالت و احساس او کم تر می شود .
ب ) تعداد دوستان کم :
کودکان ADHD معمولا تعداد دوستان زیادی ندارند . ممکن است ایشان فکر کنند که مثلا 7 نفر با او خیلی دوست هستند اما اگر از همان 7 نفر بپرسید دوست صمیمیتان کیست ممکن است 5 نفرشان اصلا اشاره ای به آن کودک نکنند . روند دوستیابی ، حفظ دوست و مدیریت دوستی در ایشان بسیار مختل است . معمولا در دوستیابی دنبال الگوهایی هستند که یا از ایشان بسیار قوی تر باشد ( تا نقش فرمانبردار و نوکر را در مقابل آن دوست اجرا کنند ) یا این که از ایشان بسیار ضعیف تر باشد ( تا نسبت به ایشان نقش قلدر ، پدرخوانده و حامی را اجرا کنند ) در حقیقت ایشان در حفظ و انتخاب رابطه دوستی به درک خوبی از رابطه های برد-برد نرسیده اند . ملاکهای دوستیابی شان هیجانی است و انتخاب دوستشان در یک نگاه صورت می گیرد و به سایر جوانب آن دوست نگاه نمی کنند . مثلا ممکن است فقط به خاطر این که فلانی یک روز شلوار جین متفاوتی پوشیده بود ، یا موهایش نارنجی بود و ... با او طرح دوستی بریزند . چنانچه اشاره شد ایشان در مدیریت دوستی شان نیز ضعیف هستند به عنوان مثال اگر با کسی دوست باشند ، ترجیح می دهند رابطه بین آن دو منوپل ( انحصاری ) باشد ، دوست ندارند که دوستشان با فرد دیگری در کلاس دوست باشد و اگر این اتفاق بیفتد حاضر هستند بسیار به او باج بدهند تا بیشتر مورد توجه دوست سابقشان باقی بمانند !
ج ) وسواس فکری شدید :
بسیاری از کودکان ADHD دچار وسواس فکری هستند – البته نه در حدی که بگوییم مبتلا به OCD یا OCPD هستند . چرا که OCD نیازمند تعداد علامت ها و شدت بیشتر علامت ها است تا به طور جداگانه آن لیبل اطلاق شود و OCPD یا اختلال شخصیت وسواسی جبری نیز در سنین بالاتر مطرح می شود نه در سنین زیر 13 . با این وجود ایشان به نحو درگیرانه ای با خودشان و افکار مکررشان در خصوص یک مساله مشغول هستند . مثلا به هیچ کس قصدشان را اعلام نکرده اند اما در هنگام پیاده روی ، درست کردن یک شکل ، کشیدن یک نقاشی ، خواندن یک شعر ، شنا کردن ، غذا خوردن ، انتقال اطلاعات عمومی و ... در یک جمع ، بطور ناخودآگاه و غیرقابل کنترلی دیگران را رقیب مسابقه ای خود فرض می کنند و توی دلشان با ایشان مسابقه می دهند که زودتر برسند ، زودتر تمام کنند ، سریعتر بروند ، بیشتر بخورند و ... ! در حقیقت قسمتی از این مشکل به مشکل زبانشناختی و زبانی و توصیفی ایشان ( که پیشتر اشاره شد ) بر میگردد به همین علت از ضعف مفرط در مهارتهای ابراز وجود ، بیان خود صحیح رنج می برند و چون از دامنه تحمل روانی پایینی نیز برخوردارند ، معمولا سریعترین راهها برای جلب توجه سایرین را انتخاب می کنند تا زودتر به نتیجه برسند. در نتیجه در اکثر مواقع از آنجا که توجه و تمرکز و دامنه تحملشان ، یاریگر ایشان در تکمیل با کیفیت یک کار نیست ( چرا که بارهای متمادی در رقابت های کیفی با دیگران نفر اول نشده اند و در این حوزه سرخورده شده اند ) ، کیفیت را از کار حذف می کنند و به کمیت ، بیشتر بودن ، زودتر انجام شدن ، با سرعت و یا با قدرت بیشتری انجام شدن پروژه وقت می گذارند .
د ) ارتباط با والدین :
معمولا به علت دلسوزی ها و نگرانی های والدین در خصوص مشکلات ویژه کودکان پرتحرک و با مشکلات توجه و تمرکز ، والدین دارای کودکان ADHD بسیار زیادتر از والدین دارای کودکان عادی با کودکانشان درگیر چالش های روانی هستند و غالبا جو خانواده تحریک پذیر و متشنج می شود . در اغلب مواقع مادر ( به عنوان فردی که ساعات حضور طولانی تری در روز با فرزندش تنها و در ارتباط است ) با روحیه مادرانه و بکن و نکن ها و دستورات ریز و درشت و تعرض به حریم های خصوصی و شخصی کودک زودتر خسته ، مضطرب و عصبانی می شود و بیشتر از پدر ( که معمولا زمان کوتاهتری را در خانه سپری می کند ) به ارتباطش با فرزندش ضربه وارد می شود . معمولا کودکان ADHD شروع به انجام بازی های دزد و پلیس گونه ای میکنند که به واسطه تمرد و لجبازی های ریز و درشت ، به جلب توجه و رفتارهای توجه طلبی از مادر و پدر خود بپردازند و باز در این موارد مادران چون ریزبین تر ، جزئی نگر تر هستند و در روحیه اصلاح طلب مادرانه شان ، کمالگرایانه رفتار می کنند ، بیشتر از پدران در دام این بازی های توجه طلبی می افتند که در این خصوص ارائه یک مشاوره تخصصی خوب نافع و سودمند محسوب می شود.
4 ) موارد متفرقه
به غیر از موارد اشاره شده ، موارد متفرقه و غیرقابل دسته بندی دیگری نیز وجود دارد که به اختصار به آنها اشاره می کنم :
الف ) دست و پا های کبود و زخمی :
به این مساله دقت کنید که بسیاری از کودکان ADHD ( مخصوصا پسر ها ) در نواحی کف دست و ساعد و آرنج و همچنین زانو و ساق پایشان ، آثار کبودی ناشی از زمین خوردن ، یا زخم های ناشی از کشیده شدن و اصطکاک دیده می شود . این مساله به علت مشکلات توجهی ، هیجان طلبی ، عدم درک خطر ، رفتارهای هیجانی و نهایتا بالا بودن آستانه حسی Vestibulo proprioceptive ( وستیبولار – عمقی ) معمول است و چندان عجیب به نظر نمی آید . البته بسیار لازم است که دقت کنیم که این زخم ها و کبودی ها اگر در نواحی ای از بدن بودکه در زمین خوردن عادی دچار کبودی نمی شد ( مثلا کبودی های ناحیه بازو ، گردن ، سینه ، کشاله ران ، باسن – که بیشتر تداعی کننده فشار ، نیشگون گرفتن و یا ضربه زدن است ) می توانیم به بد والدگری ، غفلت یا سوءاستفاده جسمی برای کنترل کودک مشکوک شویم . در این مورد می توانید به نوشته ام در خصوص سو استفاده و غفلت در همین وبلاگ مراجعه فرمایید .
ب ) لجبازی و استقلال طلبی :
طبیعی است که همه کودکان به طور عادی دارای این احساس هستند با این وجود کودکان هیجان طلب ADHD که از مهارتهای کلامی کمتری برخوردارند و روشهای حل مساله و بیان خود و ابراز وجود صحیح را ندارند ، تمایل بیشتری به انجام بازی هیجانی خاصی با والدین دارند که طی آن خود نقش دزد و خلافکار را اجرا می کنند و آنقدر با رفتارهای خلاف انتظار والدین توجه ایشان را به خود جلب می کنند تا نهایتا یا پدر و یا مادر به بازی تن داده و نقش پلیس اصلاح گر را به عهده بگیرد و بازی توجه طلبانه کودک به سرانجام برسد .
ج ) تمایل برای مالکیت شخصی :
جا دارد به این مساله دقت کنید که کودکان ADHD تا حدودی بیش از دیگر کودکان تمایل به دارندگی و مالکیت دارند چرا که به دلیل مشکلات ابرازوجود و بیان احساس ، اعتماد به نفس پایین و عزت نفس و احساس ارزشمندی مختل ، ارزش و جالب توجه بودن خود را به دارایی های خود می دانند و چنانچه پیشتر اشاره شد از دارایی هایشان بیش از سایرین برای دوستیابی و حفظ دوست استفاده می کنند . با این وجود این کودکان نیز همچون همه کودکان دیگر حق دارند تا مشخص شود که کجای منزل مال ایشان است . کدام وسایل مال ایشان است و ... . معمولا والدین و درمانگران عزیز به این مساله توجه ندارند و بسیاری از حریم های شخصی کودکان را به عناوین مختلف زیر پا میگذارند . مثلا درمانگر بدون اجازه و رضایت کودک او را به زور می بوسد ، از روی زمین بلند می کند ، پدر و مادر او را بیرون می کند ، او را تهدید میکند که اگر آرام نشود از خانه رفتن خبری نیست ، یا مثلا والدین وقتی می خواهند به اتاق کودکشان بروند در نمی زنند ، به طور محسوس در حضور خود او کیف هایش را وارسی می کنند یا در کمدش را باز می کنند ، یا در موقع استحمام از کودک خود اجازه نمی گیرند که به نواحی خصوصی بدن او دست بزنند و بدون اجازه گرفتن لباس او را در می آورند ، سلیقه کودک را در لباس پوشیدن مورد توجه قرار نمی دهند و خانه ای را که کودک با ملحفه و پشتی و بالش برای خود در گوشه ای از خانه ساخته است به راحتی خراب می کنند ، به وسایل شخصی و اسباب بازی های کودک بدون اجازه دست می زنند و . ...
د ) دست زدن بدون اجازه به اشیاء سایرین :
مشخص است که کودکان ADHD به دلایل متعددی نظیر مشکلات توجه ، مشکلات هیجانی ، مشکلات بیان احساس و در نهایت نا آشنا بودن با یک سری از قانون ها و قواعد اجتماعی بیش از سایرین بدون اجازه به وسایل دیگران دست می زنند .
با این وجود بهترین راه برای این مساله ، رعایت حریم خصوصی و مالکیت ایشان از طرف خانواده و درمانگران است . تا زمانی که کودک احساس مالکیت شخصی اش رشد نکند ، نمی توان در خصوص رعایت مالکیت دیگران از او درخواستی کرد .
ه ) مشکلات و شکایت های روان تنی
بسیاری از کودکان ADHD - منهای آن دسته از کودکان که قصد جلب توجه دارند - از مشکلات روان تنی ، نظیر دردهای مزمن در دست و ساق پا ، دل درد و سر درد و دل پیچه و حال تهوع و ... شاکی هستند . غالب والدین تصور می کنند که کودکشان نازک نارنجی ، لوس ، بد قلق یا توجه طلب است در صورتی که اثبات شده است کودکان ADHD بیش از سایر کودکان نرمال دردهای اینچنینی را تجربه می کنند .
و ) بدغذایی
مورد مهم دیگری که مساله نگرانی بسیاری از خانواده ها است بدغذایی ، تک غذایی و کم غذایی کودکانشان است . بعضی از کودکان واقعا کم غذا هستند و دچار مشکلات مشخصی تحت عنوان اختلالات خوردن هستند Eating Disorder . در این مواقع شاخص BMI به درک این مساله که آیا کودک کم غذایی اش بیمار گونه است یا نه کمک می کنند . با این وجود غالب کودکان ADHD به علت مشکلات ویژه ای که در تحمل روانی پایین شان دارند از نشستن طولانی پای سفره غذایی اکراه دارند که این مساله با یک مشاوره ساده حل شدنی خواهد بود . موارد تک غذایی میتواند گذرا و موقتی باشد اما بهتر است کودک از حیث ORAL SENSE and MOTOR و همچنین چشایی بررسی و ارزیابی دقیقی بشود . موارد بدغذایی کودکان نیز غالبا توجه طلبانه است و با یک مشاوره صحیح به راحتی حل می شود .
ز ) پر حرفی
بسیاری از کودکان ADHD ، ( مخصوصا دختران ) این چنین هستند . حقیقت قضیه این است که با وجودی که غالب کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه بیش فعالی ، از مهارتهای زبانشناختی چندان ماهرانه و مطلوبی برخوردار نیستند ، زیاد تر از دیگران حرف می زنند . غالبا این مساله به علت رفتارهای توجه طلبانه است . ممکن است سوژه ای که برای حرف زدن پیدا میکنند خطرناک باشد و مثلا به حرف زدن در مورد روابط خصوصی و زناشویی و راز های خانوادگی در محیط های خانوادگی بپردازند .
بعضی مواقع هم به علت کامل نبودن کارکردهای شناختی – توجهی در ایشان ، مهارت SELF TALK را بطور کامل و صامت نیاموخته اند و SELF TALK ایشان همچنان با نمود های مصوت و کلامی و قابل شنیدن همراه است . این کودک بطور ویژه در تصمیم گیری Decision making نیز دچار مشکلات عدیده ای هستند .
حال که به طولانی بودن نوشته و پرحرفیهای نوشتاری ام دقت می کنم ، ایمان پیدا کردم که خودم نیز یکی از مبتلایان هستم و شاید به همین علت باشدکه کودکان ADHD را بسیار خوب درک می کنم و پایان نامه مقطع کارشناسی ارشدم را نیز کاملا در همین راستا برداشتم ! )
ح ) توجه زیاد جنسی
دیده شده است که بسیاری از کودکان ( هر دو جنس ) مبتلا به اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، دارای توجه و کنجکاوی جنسی بیشتری هستند . درمهمانی ، افراد زیبارو تر و شیک پوش تر و کمتر پوشیده غیر همجنس را انتخاب می کنند ، نگاههای دزدکی بیشتری دارند ، موقع در آغوش گرفتن والدینشان تمایل به لمس لختی دارند و حتی در نقاشی شان بیشتر از معمول ، به کشیدن نواحی تناسلی و یا نمادهای فرویدگونه که معانی SEXUAL دارد متمایل هستند و ..
در این مواقع بسیار مهم است که والدین احتیاط های لازم را از حیث پوشیدگی رعایت کنند ( فکر نکنند اونقدر باید باز لباس بپوشند تا چشم بچه عادت کند ! ) استحمام حتما باید با والد همجنس صورت بگیرد ، در مشاهده فیلم ها و تلویزیون در حضور فرزندانشان بیش از پیش دقت کنند ، در مورد روابط زناشویی نیز به همین ترتیب . در عین حال به هیچ وجه واکنش های هیجانی و نگران شدن خود را به کودک نشان ندهند و اصطلاحا مواظب باشند اما مستقیما به روی ایشان نیاورند .
ط ) سایر مشکلات که نسبتا کمتر شایع هستند شامل پرخوری ، شب ادراری ، وحشت ، اختلالات افسردگی و .. می باشند .
در انتها باید به این مساله اشاره کنم که تک تک این علامتها بطور جداگانه در سایر انواع اختلالات نظیر اختلال در یکپارچگی حسی ، مشکلات درکی حرکتی - اضطراب – اختلالات رفتاری ، اختلالات تیروئید ، اختلالات متابولیک – اختلالات تشنجی - میکروسفالی - و حتی اختلالات طیف اوتیسم یافت می شود . با این وجود تعادل معقول تر و تعدد علامتهای کاملتری در مورد کودکان ADHD صدق می کند ./ به این معنی که کودکان ADHD تقریبا از تک تک علامتهایی که در بالا به آن اشاره شد کمابیش نشانه هایی را در حین کار بالینی نشان می دهند .
به عنوان مثال چنانچه اشاره شد کودک با اختلال یکپارچگی حسی – بدون اختلال نقص توجه و بیش فعالی موارد مرتبط با آیتم های مهارتهای کلامی ، زبانشناختی ، توصیفی ، الگوهای حافظه و عملکردهای اجتماعی اش بسیار مطلوب تر از کودک ADHD است .
یا کودکی که دچار اضطراب است و رفتارهای بیش فعالانه و کم توجهی اش ناشی از اضطراب بوده و ربطی به اختلال نقص توجه – بیش فعالی و یا اختلال یکپارچگی حسی ندارد ، بسیاری از آیتم ها ، نظیر مشکلات یکپارچگی حسی ، مشکلات تعادل و مشکلات حرکتی یا ناتوانی در مهارتهای توصیفی کلامی و زبانشناختی و ارتباطی را از خود نشان نمی دهد .
متن طولانی گشته است و می ترسم بیش از این از حوصله شما خواننده پرحوصله و من نویسنده کمالگرا و ADHD ! خارج شود .
ان شا الله در پست بعدی هم اشاره ای می کنم به درمانهای رایج در خصوص کودکان مبتلا به نقص توجه – بیش فعالی
همراهم باشید
ارادتمند : پارسا هوش ور
کارشناس ارشد کاردرمانی روان
با سلام و تقدیم احترام خدمت همکاران گرامی
در این پست قصد دارم نکات بالینی و تجربی ای در خصوص ارزیابی های جلسه اول از کودکان مشکوک به اختلال نقص توجه بیش فعالی را به رشته تحریر در آورم .
در ابتدای نگارش این متن ، مثل همیشه تصمیم گرفتم که متن ، کوتاه تر باشد و تعداد پست ها زیاد تر باشد . اما حالتی از کمالجویی و اشتیاق برای انتقال آنچه تجربه کرده ام ، مدام مرا وسوسه کرد تا بیشتر و بیشتر بنویسم . در نتیجه ناگاه به خودم آمدم و دیدم نکات تجربی و بالینی از بدو ورود کودک تا دقیقه 5 ، خود به تنهایی حدود 4000 کلمه شده است! .
تصمیم گرفتم این بار عجله نکنم . شما را با خودم همراه می کنم و تنها ارزیابی های 5 دقیقه آغازین یک جلسه 45 دقیقه ای ارزیابی کاردرمانی از کودکان مشکوک به اختلال نقص توجه – بیش فعالی را در این پست به رشته تحریر می آورم .
تمام کوششم را انجام می دهم تا متن کاملی را در این خصوص بنویسم . قصد دارم به زودی و در پست بعدی به ارزیابی های دقیقه 5 تا 45 جلسه درمان نیز اشارات کامل و جامعی داشته باشم .
از همراهی و نظرات ارزشمند و دلگرم کننده شما همچون همیشه سپاسگزار و خرسندم .
چرا تصمیم گرفته ام ارزیابی از کودک مشکوک به اختلال ADHD را نیز طی 45 دقیقه جلسه ارزیابی – درمانی مورد تفکیک بندی زمانی قرار دهم؟ چرا که تصور میکنم این مساله به ما کمک میکند تا حدودا دریابیم در کدام مرحله ی زمانی می بایست به دنبال چه علامت هایی باشیم ...
به عنوان مثال اگر درمانگر بخواهد کودک را در بدو ورود به جلسه ، مورد ارزیابی های کلامی ، زبانشناختی قرار دهد ، شاید به نتیجه معتبر و قابل اعتمادی دست نیابد چرا که هنوز کودک به اندازه کافی با درمانگر ارتباط برقرار نکرده است و شاید از سر بی حوصلگی ، ترس ، خجالتی بودن و ... عملکرد واقعی کلامی و زبانشناختی اش را بروز ندهد ...
از پیش از ورود تا دقیقه 5
لحظات پیش از ورود :
۱- به زمان دقت کنیم .
ساعت چند است ؟ مثلا اگر حوالی ساعت 14 است ، ممکن است کودک بی حوصله ، خواب آلوده ، یا اگر ناهار نخورده باشد گرسنه باشد . یا اگر ساعت 20 باشد احتمالا کودک ، والدین و یا هر دو خسته هستند و راندمان و عملکردهای ارتباطی شان نیز افت کرده است . اگر خانواده بسیار زودتر از موعد رسیده اند و یا در جلسه ارزیابی شما بیش از 15 دقیقه تاخیر رخ داده باشد تعجب نکنید که با کودکی بی قرار تر از آنچه بطور معمول هست روبرو شوید .
۲ - اشتیاق یا ترس ؟
دریابیم که کودک با چه روحیه ای قصد آمدن به اتاق را داشت ؟ گاهی کودک از خانه تا کلینیک را با امید بازی کردن و با اشتیاق می آید ولی در سالن انتظار شاهد و یا شنوای گریه کودکی دیگر می شود و به شدت هراسیده می شود و می خواهد فرار کند . گاهی والدین او را به زور آورده اند ؟ گاهی کودک نسبت به والدین و درمانگر بدبین شده است و احساس می کند که والدینش با درمانگر همدست هستند تا او را تربیت کنند و اصطلاحا کاملا با گارد و قضاوت قبلی می آید. ( مثلا کودکانی که همراه با اختلال ADHD دچار مشکل قدرت طلبی یا اختلال رفتاری لجبازی مقابله ای ODD و یا اختلالات اضطرابی هستند و همچنین کودکانی که دارای والدینی وسواسی و سختگیر و کمالگرا هستند دچار چنین بدبینی ای میشوند )
۳ - اطلاعات دموگرافیک پرونده .
بسیار مطلوب است اگر پیش از آمدن کودک ، بدانید او :
1) چه نامی دارد . ( کودک احساس آرامش و راحتی بسیار بیشتری دارد اگر احساس کند درمانگر نام او را می داند و درست تلفظ می کند . والدین نیز احساس اطمینان و آرامش بیشتری از نظم اداری و اجرایی کلینیک و هوشمندی درمانگر پیدا میکنند . )
2) چند ساله است ( به درکی راحت تر از انتظارات شناختی و توجهی که محیط پیرامون کودک از او دارد می رسید . برای مثال می توانید برای پسری 3 ساله پیش بینی کنید که دغدغه مادر ورود کودک به مهد کودک است و یا در سن 5/5 سالگی دغدغه والدین ورود کودک به مدرسه و آغاز فعالیت های آکادمیک و توجهی )
3 ) پسر است یا دختر ( وجود هورمون تستوسترون در پسران ، ایشان را در مقایسه با دختران بسیار ماجراجو تر ، پرخاشگر و پر تحرک تر می کند ، الگوهای ارزشی رفتار های جنب و جوش و پرخاشگری در پسران را بیشتر تائید می کند و همین الگو ها در جامعه دختران تبدیل به هوش بهر کلامی بالا ، پرحرفی و کنجکاوی در روابط شخصی سایرین می شود ) ،
4 ) فرزند چندم است و چند خواهر و برادر دارد . کوچکترند یا بزرگتر . ( این مساله خیلی مهم است . بسیاری از مشکلات رفتاری نظیر رفتارهای توجه طلبی ، پرتحرکی و لجبازی که ممکن است با اختلال ADHD اشتباه گرفته شود می تواند ناشی از این باشد که بین 1 ماه تا 1 سال از تولد برادر یا خواهر کودک مشکوک به ADHD می گذرد و این رفتارهای توجه طلبانه و مشکلات رفتاری و حسادتی رایج و طبیعی بوده و ارتباطی با بیش فعالی ندارد . همچنین اگر کودکی دارای 1 یا 2 خواهر یا برادر بزرگتر از خودش باشد ممکن است بیش از اندازه دچار تعدد و تنوع سیستم های تربیتی شده باشد به گونه ای که انگار خواهر و برادری که از او بزرگتر هستند نیز مثل پدر و مادرش به تربیت او می پردازند . )
5 ) تحصیلات و شغل والدینش چیست . ( برای شما مشخص می کند که برای ارزیابی و تبیین مشکل در حضور والدین در چه سطحی صحبت کنید . – این مساله یک قلق بسیار حرفه ای است و تصور می کنم انتقال تجربی آن چندان آسان نیست . با این وجود اگر بخواهم خیلی مختصر به آن اشاره کنم می توانم این را بگویم که توصیف مشکل و مساله کودک از لحاظ علمی ، نوروآناتومیک و نوروفیزیولوژیک برای والدینی که رشته دانشگاهی شان زیست شناسی ، پرستاری ، پزشکی و سایر تخصص های مرتبط شاخه تجربی بوده است ، جالب توجه و سبب بالا رفتن اعتمادشان به سواد درمانگر می شود . در حالی که صحبت در خصوص همین موارد برای والدین با تحصیلات معمولی اما خانه دار و یا رشته های غیر تجربی ، به شدت اضطراب آور است. مشابه همین توصیف ها اگر برای خانواده با سطح سواد پایین صورت بگیرد ، طرف تصور می کند شما دارید سوادتان را پز می دهید و دکتر بازی در می آورید ، به شما فراوان احترام می گذارد اما نمی تواند به شما اعتماد کند و نمیتواند مطمئن باشد که مشکل کودکشان با صحبت های شما حل شود !!! - یک نکته دیگر که بطور تجربی دریافته ام این است که بعضی از مشاغل و رشته ها نظیر روانشناسی ، مربیگری ، حسابداری ، معماری ، زبان انگلیسی ، قضاوت ، وکالت ، نظامیگری و معلمی سبب می شود والدین دلسوز ، با آگاهی و حساسیت بیشتری به تربیت کودک خود بپردازند و برخوردهای غیر ضروری ، سختگیرانه ، مو را از ماست بیرون کشیدن ، نکته سنجی ، روحیه انتقادی و کمالگرایی خود را در پرورش فرزندشان بیش از حد دخیل کنند و سبب بروز الگوهای واکنشی و لجبازی های بسیار شدید از طرف فرزندشان شده و بعضا با نگرانی در خصوص ADHD بودن کودکشان نزد درمانگر مراجعه کنند !!! )
6) محل زندگی شان در کدام حوالی است . ( مشخصا این مساله کمک می کند تا درمانگر پیش از ورود خانواده برآورد کلی از سطح اقتصادی – اجتماعی Socio-economic status خانواده داشته باشد و برخی الگوهای ارزشی را پیش بینی کند . مثلا در برخی از سطوح اجتماعی ، این که کودکی با پرخاشگری و خشونت حق خود را از محیط بگیرد بسیار پسندیده و نشانه بزرگ شدن کودک است . در حالی که همان رفتار کودک در محله دیگری ضد ارزش و ناهنجار تلقی می شود و خانواده نگران می شود که چرا کودک به طریق دموکراتیک و از راه اندیشه و بیان به خواسته اش نرسیده است ! ... همچنین مشخص شدن محل زندگی مشخص می کند که ایشان از چه مسافتی به دیدار شما می آیند ، حدودا چند ساعت در راه بوده اند ، به چه میزان خسته هستند و اگر مسیر بسیاردور است حتی شاید بتوانید خوشبین باشید که خانواده مصر است که جلسات درمانی اش را با شما حفظ کند و داشته باشد و با اعتمادی پیشاپیش به شما مراجعه کرده است . )
7 ) معرفشان چه کسی است ( آیا از مهد کودک معرفی شده است ، از مدرسه ، از بین مراجعین پیشین شما که نتیجه گرفته اند و درمان شده اند ؟ آیا شما معرف را به خاطر می آورید ؟ تیپ غالب مراجعانی که از طرف آن معرف نزد شما می آیند چگونه است ، انتظارات معرف از شما چیست ؟ آیا نامه ای ضمیمه پرونده شده است که در آن مشکل کودک و انتظارات معرف از شما درج شده باشد ؟ بسیار مطلوب است اگر پیش از آمدن کودک به داخل اتاق با معرف در خصوص ایشان صحبت کرده باشید تا حتی الامکان از دو حرف شدن ، ایجاد تناقض ظاهری بین نظرات خود با معرف پیشگیری کنیم و آرامش خانواده سلب نشود . – البته نباید فراموش کرد که این ملاحظات نباید مانع از تعهد اخلاقی شما و علم گرایی شما بشود . - )
۸ ) آیا والدین طلاق گرفته اند ؟ جدا زندگی می کنند و ... ( این عوامل می تواند بر بالا رفن سطح اضطراب کودک ُ رفتارهای ناهنجار و همچنین رفتارهای لجبازی - پرخاشگری و. ... کودک تاثیر مستقیم بگذارد و تظاهرات رفتاری نظیر اختلال نقص توجه - بیش فعالی بر جای بگذارد .
لحظه ورود تا دقیقه 5
۱ - آداب اجتماعی اولین برخورد .
آیا خانواده در بدو ورود به شما سلام می کند ؟ آیا خانواده خوش رو است ؟ ( این ها تعیین کننده الگوی ارزشی ای است که کودک در خانه بطور ناخودآگاه از ایشان می آموزد ) . آیا کودک با شما ارتباط چشمی برقرار می کند ؟ سلام می گوید ؟ آیا خانواده تلاش می کند که کودک را وادار کند تا به شما سلام بگوید ؟ کودک تسلیم خواسته خانواده می شود یا خانواده پس از مدت اصرار نافرجام قضیه را بی خیال می شود ؟
۲ - جثه کودک .
به قد و جثه او دقت کنید ، به سن و سالش می خورد ؟ آیا بیش از حد چاق یا لاغر است . برای این که دریابیم کودک چاق است یا نه بهتر است به جای نگاه کردن به برآمدگی شکم ( که گاهی به علت لوردوز کمری با چاقی اشتباه می شود ) به قطر ران و بازوی کودک نگاه کنیم . برای فهمیدن لاغری کودک هم بهتر است به دور بازوها و دور مچ دست او نگاه کنیم . اگر احساس کردیم که چاقی یا لاغری به وضوح وجود دارد بهتر است طی 5 دقیقه بعد از خانواده BMI یا وزن توده بدنی کودک را بپرسیم تا نظریه مان در خصوص وجود و میزان چاقی یا لاغری به نحوی کمی تر ثبت شود . لازم به تذکر است که غالب کودکان مراجعه کننده با تشخیص واقعی بیش فعالی لاغر تر از میانگین هستند و معمولا درصد کمی از کودکان با تشخیص واقعی ADHD چاق هستند . یک نکته بسیار حائز اهمیت این که بکوشید حتما بطور غیرمستقیم و غیر محسوس در این لحظات کودک را مورد ارزیابی قرار دهید . مثلا با مشاهده از راه دور و یا در همان حین که دستتان را دور بازوی او گرفته اید ارزیابی کنید که لاغر است یا چاق ...! کودک واقعا وحشت می کند اگر احساس کند در بدو ورود درمانگر بطور محسوس قصد دارد ران پا یا بازو را با دقت مشاهده و عددی را در پرونده او ثبت کند ! ..
۳ - سر و صورت کودک
1 ) رنگ پریده است ؟ اگر مطمئن هستید که کودک سردش نیست ، به کم خونی شک کنید و در 5 دقیقه آینده از خانواده در خصوص کم خونی او سوالاتی بپرسید .
2 ) آیا صورت کودک وحشت زده است ؟ با ترس به شما می نگرد ؟ ( این مشخص کننده این است که فاصله شما از کودک باید چقدر باشد . وقتی کودکی از فاصله 3 متری با وحشت به شما می نگرد درغالب مواقع بهتر است سعی نکنید به او نزدیک تر شوید و او را در آغوش بگیرید . یادتان باشد همیشه بین فاصله فیزیکی و رابطه عاطفی ارتباطی مستقیم وجود دارد . عجله نکنید و از راه دور با او به توپ بازی بپردازید ، بطور غیر محسوس مشاهده اش کنید و با خانواده سر صحبت را باز کنید ، خودتان را مشغول بازی کنید و با دقت نگاه کنید که کودک با چه میزان کنجکاوی و اشتیاق به شما می نگرد و آیا متوجه رابطه بازی ها و اتفاقاتی که طی بازی با خودتان پیش می آورید می شود ؟ وقتی اشتباه میکنید یا جمله ای را اشتباه می گویید یا اسم یک حیوان را اشتباه می گویید ، خنده اش می گیرد ؟ انتقاد می کند ؟ تذکر می دهد ؟ در گوش مادرش چیزی در مورد اشتباه شما می گوید ؟ )
3 ) دور سر کودک را با دقت مشاهده کنید . گاهی کودکان با میکروسفالی یا هیدروسفالی نزد شما مراجعه کرده اند که متاسفانه سایر متخصصین نیز فراموش کرده اند شاید علائم ابتدایی پر تحرکی و مشکلات توجه و تمرکز ناشی از میکرو یا ماکروسفالی کودک باشد. البته پیشنهاد می کنم در لحظه ورود و تا 5 دقیقه پس از آن به هیچ وجه با متری در دست سراغ جمجمه کودک نروید و تنها اگر کودک اجازه داد با گفتن یک داستان کوتاه در خصوص این که می خواهید برای خودتان ، مامان و بابا و او کلاه تهیه کنید و بدوزید این کار را ابتدا روی خود انجام دهید و عدد را ثبت کنید و سپس بر روی پدر یا مادر و در انتها بر روز کودک . .. اگر کودک در این مرحله همکاری نکرد ، میتوانید به وجود تداقع لمسی کرانیال در کودک شک کنید . و میتوانید چند دقیقه بعد از مادر بخواهید که با وعده و وعید و قربان صدقه ، خودش دور سر فرزندش را اندازه بگیرد.
4 ) به دندان های کودک دقت کنید . علاوه بر مسائل بهداشتی دهان و دندان و مراقبتی که والدین از کودک خود در این خصوص کرده اند ، می توانید به ردیف بودن دندان ها نیز دقت کنید . اگر کودکی دیدی که دندانهایش در 3 یا 4 ردیف متفاوت عقب و جلو و بسیار ناهنجار بود ، می توانید از خانواده بپرسید که تنشها و اضطراب های دوران بارداری و یا بدون تولد کودک تا 2 سالگی در چه حد بوده است . ارتباطی ظریف بین شدت تنشهای عصبی روانی در دوران جنینی با آرایش و چیدمان دندانهای کودکان وجود دارد.
5 ) اگر صورت کودک رنگ پریده است و موهای کودک نیز رنگی روشن و غیر عادی دارد ، به ناخن های دست او نیز نگاه کنید ، در خصوص حساسیت ویژه او به برخی غذا ها و وضع مزاج کودک از مادر بپرسید ، حالت های بی قراری ، تعریق ، بی حالی ، زردی داخل چشم و تکیده تر بودن صورت کودک در مقایسه با سن او را سرسری نگیرید و گوشه ای از پرونده بدون این که والد را نگران کند بصورت علامت سوال بنویسید : احتمال مشکل متابولیک ...؟ تا در جلسات بعد با تکمیل سوالات و در میان گذاشتن مساله با متخصص مربوطه به تشخیص به هنگام او و تشخیص افتراقی اش از ADHD کمک کنید . گاهی مشکلات متابولیک و در ساده ترین حالت بدکارکردی های غده های تیروئید و پاراتیروئید نیز علائمی شبیه ADHD را به وجود می آورند.
6 ) موی کودک ... اخیرا بسیار دیده شده است که مدل موی کودک با جنسیت او در تضاد است ! مثلا به کرات پسرهایی را دیده ام که جلوی مویشان کوتاه است و قسمتی از پشت مویشان بصورت رشته بلند در آمده است .. توضیحش مفصل است اما در این موارد باید به تعدد و اختلال سیستم های ایدئولوژیک ، جهان بینی و تربینی بین والدین ، مشکلات زناشویی و توزیع نامتوازن قدرت دربین اعضای خانواده مشکوک شد . این امر خطرناک است و ممکن است زمینه ساز بحرانهای هویتی کودکان در بزرگسالی بشود.
۴ - پوشش
1 ) آیا لباس کودک متناسب فصل است ؟ دقتی که در لباس پوشیدن داشته است از مادرش انتظار می رود یا از خود کودک . مثلا با کودکی مواجه می شوید که موقع راه رفتن لباسش به همه جا کشیده می شود . اما البسه ای که پوشیده است هم از نظر رنگ ، طرح ، ظاهر و فرم بسیار متناسب و اصطلاحا ( ست ) شده است .
2 )ممکن است گاهی با کودکی مواجه شوید که لباسش بوی بد بدهد ، یا حتی جورابش سوراخ باشد . شاید بهتر باشد این مواقع به مساله ی مهمی نظیر بی تفاوتی مادر ، غفلت مادر از وظایف والدگری و حتی افسردگی مادر مظنون شوید . ( دقت کنید که این مساله ی بدلباسی و بی دقتی در خصوص لباس ممکن است گاهی برای هر مراجعی پیش بیاید اما اگر احساس کردید که لباسی که پوشیده شده است رویه معمول یک خانواده است . یا مثلا مادربه ظاهر خود نیز در هنگام ورود به اتاق توجه نکرده است – در حالی که از لحاظ مالی استطاعت مطلوبی داشته باشد – بهتر است به همان افسردگی و بی تفاوتی و حتی مشکلات تنش زا و اضطراب آور نظیر اختلافات شدید زناشویی مظنون باشید ) .
3 ) به این مساله دقت کنید که لباسی که کودک پوشیده است از لحاظ سطح انرژی و روحیه چه چیزی را القا می کند . طرح های گرم ، تی شرت و لباس راحت ، طرح های خشن و ماجراجویانه – اگر به انتخاب خود کودک بوده باشد – بیان کننده هیجان طلبی های کودک است .
4 ) در آخر مهم است که به کفش کودک دقت کنید . گاهی کفش ها – به شرط این که بیش از 4 یا 6 ماه از آن استفاده شده باشد ، خصلت های فردی کودک را انتقال می دهد . مثلا اگر جلوی کفش ها پوسته پوسته شده است – مخصوصا اگر یک طرف بیش تر از طرف دیگر باشد . می توانید حدس بزنید که کودک تمایل شدیدی به فوتبال بازی کردن با اشیائی غیر از توپ دارد . مثلا هر شی یا سنگی در خیابان و در حال گذر را از ضربه و تماس پای خود محروم نمی کند و این شاید نشانه اضطراب کودک باشد . طبعا آن کفش که بیشتر پوسته پوسته است ، احتمالا میزبان پای غالب او است . – یا اگر می بینید که کف کفش ها لاستیک سایی نامتقارنی داشته است – مثلا کناره ی خارجی کف یک کفش از دیگری بیشتر است . یا نواحی ای از کفش دچار لاستیک سایی شده است که مورد انتظار نیست ، نگاهی به تقارن ، زاویه ها و راستا های استاتیک و داینامیک مفاصل مچ پا ، زانو و ران کودک بیاندازید .
۵ - رفتار آغازین کودک
1 ) اگر کودکی در بدو ورود ، به راحتی و بدون ترس و حتی بدون رعایت آداب اجتماعی و یا احساس خجالت طبیعی آغازین از مواجهه با محیط و درمانگر ناآشنا وارد اتاق شد و سراغ اسباب بازی ها رفت بسیار زیاد می توانید به مشکل ADHD مشکوک شوید . غالبا کودکان ADHD واقعی بدون فوت وقت به سراغ اسباب بازی ها می روند و به سایرین محل نمی گذارند !
2 ) اگر کودکی به مادرش چسبیده است و به راحتی ارتباط برقرار نمیکند ، برای 5 دقیقه آغازین چیز عجیبی نیست اما در این مواقع شما می توانید به حساسیت و یا اجتناب لمسی TACTILE DEFENSIVITY یا TACTILE AVOIDANCE مشکوک شوید . رویه معمول این کودکان این است که دربدو ارتباط با محیط و افراد نا آشنا ، از برقراری تماس لمسی اجتناب می کنند . این کودکان معمولا زود کلافه و بی قرار می شوند . و معمولا در این مواقع شروع می کنند به وول خوردن در آغوش والدین و مالدین سرشان به دستها و سینه والدین و غر غر های زیر لبی . دقت کنید که این شروع می تواند به شما در تشخیص افتراقی اختلال در یکپارچگی حسی SID از اختلال نقص توجه – بیش فعالی ADHD کمک کند .
3 ) گاهی اوقات کودک با وسیله و اسباب بازی شخصی اش آمده است . مثلا با یک عروسک بتمن یا اسپایدر من ، یا یک عروسک نرم و پنبه ای . این مواقع بهتراست نگاهمان به کودک عادی و طبیعی باشد . اما اگر یکی از شکایات مادر این است که کودک از این وسیله جدا نمی شود و در همه حال دلبستگی خاصی به آن دارد و حتی اگر در حین بازی در اتاق آن را رها نکرد و ترجیح داد که با یک دست بازی کند اما عروسک شخصی اش را زمین نگذارد می توانیم به اضطراب با یکی از منشا های تعارضات زناشویی ، تدافع یا اجتناب لمسی و یا مشکل در ابراز وجود صحیح ، اعتماد به نفس و عزت نفس ناکافی مشکوک شویم .
4 ) نکته آخری که در این قسمت باید به آن اشاره کنم ، چشمهای کودک است . به چشمان کودک دقت کنید . آیا چشمانش مدام از یک سوژه به سوژه دیگر میپردازد ؟ چند ثانیه با تعمق به یک شی یا سوژه دقت می کند ؟ آیا نگاههای شتابزده دارد ؟ غالب کودکان با مشکل ADHD از نگاه طولانی و با تعمق به محیط ناتوان هستند – این همان چیزی است که یک کارشناس روانشناسی از آن به توجه و تمرکز پایین یاد می کند و مادر به عنوان تنوع طلبی می شناسد و کاردرمانگران به مشکلاتی ویژه در سطح انگیزش ، هیجان طلبی و تفاوت در الگوهای درک و پردازش بینایی و یا توجه ممتد Sustained attention ، و کنترل های توجهی Control of attention اطلاق می کنند.
در انتها ذکر چند نکته را حائز اهمیت میدانم :
1 ) درک نکات بالینی و تجربی بالا جز با تجربه ورزی و کار بالینی میسر نیست . مسلما میکوشم تا اطلاعاتم را ساده و جامع بیان کنم اما بسیاری از سوالاتی که در اذهان خواننده های عزیز پیش می آید اجتناب ناپذیر است و خوشحال می شوم اگر آنها را با من در میان بگذارید تا در حد توان و سوادم آن ها را پاسخ گویم
2 ) در بیان مسائل تجربی ، در آن واحد باید به عوامل و فاکتورهای بسیار متعددی دقت کرد . بین کودکی با کودک دیگر تفاوتهای زیادی وجود دارد ، سن کودکان بیانگر سطح انتظاراتی است که ما می بایست از ایشان توقع داشته باشیم ، اما گذشته از سنشان ، خودشان نیز با همدیگر تفاوت دارند و حتی برخی از رفتارهای تک تک شان از روزی به روز دیگر نیز با خودشان متفاوت است . یکی می تواند و نمی خواهد ، یکی نه میخواهد و نه می تواند ، یکی نمی تواند اما مهم هم نیست ، یکی دیگر حوصله اش را ندارد و دیگری به اصطلاح یخ اش دیر آب می شود ، یکی استعداد در زیست شناسی و علوم تجربی دارد ، دیگری کنجکاوی های فیزیکی دارد . یکی از طریق وراثت خصلت هایی را به ارث برده و زندگی در محیطی منحصر به فرد به نام خانواده ای با مامان و بابای منحصر به فرد آن خصلت وراثتی را تقویت و یا سرکوب می کند . تیپ همه انسانها و البته کودکان با هم شبیه نیست و در سطوری از همین متن ، آنقدر نگارش این مسائل پیچیده و غیر ممکن به نظر می رسید که چندین بار تصمیم گرفتم متن را ننویسم یا ارسال نکنم و در دلم به عنوان تجربه شخصی نگاه دارم . اما باز هم دلگرم شدم به این که یک کار نو ، گرچه پر ایراد اما بهتر از هیچ کار است .
3 ) تشخیص اختلال نقص توجه و بیش فعالی بر مبنای کتب موثق و علمی و ارزشمند روانپزشکی ، جز از طریق DSMIV و یا ICD10 و جز توسط روانپزشک کودک ، عملی صحیح نیست . با این وجود کاردرمانگرانی که با کودک مراجعه کننده از طرف روانپزشک با برچسب ADHD یا ODD یا CD یا ... مواجه می شوند ، به عنوان یک کارشناس یا کارشناس ارشد که جلسات متعددی با کودک برگزار می کنند و در هر جلسه عموما 45 دقیقه فرصت ارتباط و ارزیابی و ارزشیابی کودک را دارند ، این حق را دارند که به برچسب اطلاق شده شک کنند ، یا بر آن صحه گذارند و مراتب این شک و آن صحه را در پرونده درج نمایند و به روشی اخلاقی و حرفه ای و بدون جنجال و خود برتربینی و اتهام بی سوادی و بی دقتی به سایر متخصصین با والدین کودک در میان بگذارند.
4 ) نکته بسیار حائز اهمیت این که در دنیای علم حدود 7 سال می شود که دیگر اختلال نقص توجه بیش فعالی در یک کودک بصورت یک اختلال قطعی معرفی نمی شود . به عبارتی چنانچه پیشتر نیز اشاره شد ، اختلال نقص توجه و بیش فعالی یک طیف است و هر کدام از افراد سالم و یا مشکوک و یا بیمار در قسمتی از این طیف قرار دارند و سطح انتظارات جامعه از یک انسان تعیین کننده آن است که آن فرد در آن جامعه مبتلا به تشخیص نقص توجه – بیش فعالی است یا خیر .
5 ) با یک نگاه غربالگری کنید ، به چشم سوم و گوش سوم تان اهمیت دهید ، به ندای درونی و تجربه تان در ارزیابی و کار بالینی احترام بگذارید و دقت کنید اما هرگز با طناب این ها به چاه تعصب و غرور نروید . با یک نگاه تشخیص قطعی ندهید . ملاک برای یک ارزیابی خوب و ارزنده ، سرعت تشخیص نیست ( چون کودک ADHD دچار مشکل ضربه مغزی یا کما یا مشکل قلبی و یا تورم مغزی نیست که اگر ظرف یک جلسه تشخیصتان کامل نشد دیر شده باشد ! ) به تشخیصتان همیشه با شک نگاه کنید و پذیرای نظر های متفاوت والدین و سایر همکاران و متخصصین باشید . با این حال تا آن اندازه از ارزیابی تان و نتایج آن با والدین صحبت کنید که اطمینان از درستی آن دارید و در هنگام صحبت با والدین با قاطعیت و بدون تردید حرف بزنید و از خانواده بخواهید به شما اطمینان کنند . در غیر این صورت خانواده به سمت خوددرمانی و سایر متدهای عجیب و غریبی می رود که ویرانگر تر از شک علمی شما به مساله تشخیصی و ارزیابی است .
در پست بعدی میتوانید ادامه ارزیابی جلسه اول از کودکان مشکوک به اختلال نقص توجه - بیش فعالی را بخوانید .
همراهم باشید .
ارادتمند : پارسا هوش ور
کارشناس ارشد کاردرمانی روان
سر انجام با کوشش فراوان کاردرمانگران خستگی ناپذیر انجمن علمی کاردرمانی ( و به همت ویژه مدیریت پایگاه اینترنتی انجمن علمی کاردرمانی ایران - آقای دکتر پیشیاره ) سایت انجمن علمی کاردرمانی ایران بعد از وقفه ای طولانی راه اندازی و آغاز به کار کرد و این بار امید آن می رود که به همت و مساعدت کاردرمانگران توانمند این مرز و بوم راهی درخشان را بپیماید و به پایگاه اینترنتی در خور نام کاردرمانگران ایرانی تبدیل شود .
سایتی که هم اکنون می توانید با مراجعه به آدرس
مشاهده کنید .
همگی مان امید واریم این بار پایگاه اینترنتی انجمن علمی کاردرمانی ، محلی برای گردهم آیی کاردرمانگران سراسر ایران زمین ، محلی برای تبادل اطلاعات ، اخبار ، بحث های علمی و به چالش کشیدن مباحث متنوع و ارزشمند علمی در حیطه کاردرمانی و علوم مرتبط باشد .
همچنین امیدواریم این پیشرفت ، گامی بلند در راستای اعتلای نام و اهمیت رشته کاردرمانی و اتحاد هرچه بیشتر جامعه کاردرمانگران ایران باشد .
به امید آن روز که چندان هم دیر به نظر نمی رسد
پارسا هوش ور
کارشناس ارشد کاردرمانی روان
۵ آبانماه - ۲۷ اکتبر روزجهانی کاردرمانی مبارک باد
با جستجویی ساده در سایت فدراسیون جهانی کاردرمانی به مطلب زیر برخورد می کنیم .
World OT Day, 27th October, was a huge success. Many celebratory activities were held across the world - photos and stories will be available soon on this website. You can still participate in the 'Wikiflash' opportunity to improve and update the occupational therapy related content on the online encyclopedia Wikipedia. Visit http://www.otwikiflash.net for further information.
" ۲۷ اکتبر روز جهانی کاردرمانی یک موفقیت بزرگ است . در سراسر دنیا جشن ها و مراسم مرتبط فراوانی برگزار شده است - عکس و روایت این جشن ها به زودی بر روی همین وب سایت انعکاس پیدا خواهد کرد . همچنین می توانید به وب سایتی به نام ,wikiflash سر بزنید و در به روزرسانی محتویات مرتبط با کاردرمانی در آن شرکت کنید . این وب سایت ، یک فرهنگ لغت ویکیپدیا ی آنلاین محسوب می شود . برای اطلاعات بیشتر می توانید به سایت زیر مراجعه کنید : "
وقتی به این وب سر می زنیم ، متوجه می شویم که این آدرس وب ، یک فرصت مطلوب برای آپلود کردن برخی اطلاعات در خصوص کاردرمانی است . فایده آن این است که اگر فرد دیگری در ویکیپدیا ، لغت کاردرمانی را سرچ کرد می تواند به حجم وسیعتری از اطلاعاتی که کاردرمانگران نقاط گوناگون دنیا از همین طریق آپلود کرده اند دسترسی پیدا کند .
در حال حاضر وقتی کلمه Occupational therapy را در ویکیپدیا جستجو می کنیم ، مطلب بسیار خوب و کاملی را شاهد هستیم . به این نشانی بروید :
http://en.wikipedia.org/wiki/Occupational_Therapy
ممکن است عزیزان و علاقمندانی که به هر جهت توان مطالعه متن انگلیسی بالا را ندارند ، بخواهند در ستون سمت چپ همان صفحه ، زبان فارسی را انتخاب کنند . اما متاسفانه متن فارسی بسیار کوتاهتر بوده و اصلا معادل متن انگلیسی نیست .
به هر ترتیب از هر کدام از شما علاقمندان و توانمندان حیطه ترجمه که تمایل دارید در وبلاگ خودتان ( کاردرمانی ) مطلبی تحت عنوان کاردرمانی درج کنید . درخواست می کنم که با ابراز تمایل خود در قسمت نظرسنجی وبلاگ ، بنده را مطلع بفرمایید . از یکی از دوستان و همکاران علاقمند درخواست دارم متن انگلیسی تعریف کاردرمانی در ویکیپدیا انگلیسی را ترجمه نماید تا با نام خود ایشان در شماره بعدی وبلاگ درج کنم .
شایان ذکر است مطلب بعدی من درباره ارزیابی اولیه کودک ADHD در اتاق کاردرمانی ظرف هفته آینده در همین وبلاگ درج خواهد شد .
ارادتمند : پارسا هوش ور
موفق و تندرست باشید .
روزجهانی مان هم مبارک !
با سلام و احترام خدمت همکاران گرامی
دراین قسمت ، در ادامه پست های قبلی ، تصمیم دارم به جلسه اول اشاره کنم .
علت تاکیدم در خصوص جلسه اول این است که ، معمولا جلسه اول آشنایی ما با والد و کودک مشکوک به ADHD از این جهات حائز اهمیت فراوان است :
1) ارزیابی اولیه یا Primary assessment که به ما کمک می کند در جلسات بعد چه برنامه درمانی ای برای کودک در نظر بگیریم و در چه حیطه های دیگری ارزیابی های دقیقتری را اعمال کنیم .
2) برقراری یک ارتباط درمانی که به والدین آرامش و اطمینان و به کودک لذت و اعتماد را هدیه دهد .
3) تصور نکنید که این فقط ما هستیم که ارزیابی می کنیم . کودک و والد هم با استانداردهای متعدد خود در حال ارزیابی علمی ، اخلاقی و مهارتمندی ما هستند .
جلسه اول را به 4 قسمت تقسیم می کنم و بعضی از نکاتی را که به نظرم می آید در خصوص آنها اشاره می کنم .
شایان ذکر است که به برخی از نکته ها می توان به تفصیل در پستی مجزا تحت عنوان تکنیک های مصاحبه و مشاوره با والدین نیز اشاره کرد .
1 ) لحظه ورود و آغاز دیدار ( 10 دقیقه ابتدایی )
1 ) با روی گشاده و خلقی خوش و رفتاری آرامبخش به خانواده و کودک خوش آمد گفته و طی 2 یا 3 دقیقه اول به خوش و بش و احوالپرسی با خانواده بپردازیم . ما نباید عجله نشان دهیم .
1) به این که کودک با چه کسی می آید دقت کنیم . خیلی مهم است .
الف ) رایجترین حالت آن این است که با مادرش می آید . معمولا " پدر سر کار است " ! ، یا پدر اعتقادی نداشته و مادر نتوانسته است برای آمدن راضی اش کند ، در مواقع محدودی ممکن است رابطه همسری بینشان کمرنگ بوده یا حتی طلاق گرفته باشند .
ب ) بعضی از مواقع مادر و پدر همراه هم می آیند که در اینجا باید دقت داشت که پدر فعال است یا منفعل . پدر علاقه ای به حضور در جلسه داشته یا به زور و اصرار آمده است . در این جا دقت کردن به زاویه نشستن ، زبان بدن سودمند است . معمولا الگوهای متقاطع اندام نظیر دست به سینه نشستن و اخم و یا به عقب تکیه دادن و پا روی پا انداختن و عدم برقراری ارتباط چشمی راحت و صمیمانه می تواند حاکی از عدم تمایل و عدم اعتقاد والدین باشد .
پ ) در مواقع نادری پیش می آید که کودک با فردی به غیر از والدین خود می آید . معمولا در این صورت با مادربزرگ می آید ( و اکثر مواقع این قضیه میتواند نشاندهنده طلاق ، احتمال اعتیاد والد / والدین ، خوب نبودن رابطه پدر و مادر و یا فوت والد /والدین باشد ) گاهی وقتها هم خاله یا عمه و یا سایر بستگان نسبی کودک می آورندش . موارد بسیار نادری هم ممکن است که کودک با قیم یا مادر/پدرخوانده اش بیاید ( یعنی فرزند را به فرزندخواندگی قبول کرده و از مراکز نگهداری کودک او را تحویل گرفته اند )
2) به ظاهر مراجعین دقت کنیم . ظاهر افراد ( Physical appearance ) چیزهای بسیار زیادی را به ما نشان میدهند . تمکن مالی ، وضعیت فرهنگی – اجتماعی ، نگرش ها و ارزش ها . این مساله به ما کمک میکند تا در ادامه ارتباط ، بکوشیم با توجه به وضعیت فرهنگی – اجتماعی و اقتصادی خانواده ، قضیه را شرح داده و مثالهایی بزنیم که خانواده مراجع به درک دقیقتر و ساده تری از مشکل برسند .
3) دقت کنیم که کودک چه میکند ؟ زاویه نگاه او از پایین به بالا است ؟ یک راست به سراغ اسباب بازی های می رود و حتی سلامی هم نمیکند ؟! پشت مادر و پدرش ( کدامیک ) پنهان شده است ؟ با گریه به داخل اتاق می آید ؟ بدون واهمه و ترس به راحتی وارد اتاق می شود و خیلی زود اصطلاحا پسرخاله می شود ( این مساله خیلی هم خوب نیست . رفتار نرمال این است که کودک ، اندکی خجالت و شرم اجتماعی داشته باشد و در 10 دقیقه اول ارتباط خیلی گرم و بدون ترس و بدون حد و مرزی را با محیط غریب و درمانگر غریبه برقرار نکند )
4) آیا سر وقت آمده اند ؟ تاخیر داشته اند ؟ و اگر بله چند دقیقه ؟ آیا به وقت ما احترام می گذارند ؟ آیا بابت دیرکرد عذرخواهی می کنند ؟ ( همیشه خوش قولی و زمان شناسی والدین کودک ، یکی از فاکتور هایی است که نشان دهنده اعتقادشان به پروسه درمان ، نگرانی نرمال و سلامت نسبی روان ایشان است . البته اگر یک بار اشتباهی در این زمینه روی داد نباید لزوما آن را به موارد فوق ربط داد بلکه تکرار رفتارهای بدقولی است جهت صحه گذاشتن بر فرض اول لازم است . )
5) اگر هر دو والد با هم می آیند ، کدامیک اول به داخل می آید ؟ وقتی هر کدام حرف می زنند ، زبان بدن همسرشان ، در راستای تائید و پذیرش و قبول داشتن حرفهای دیگری است یا در راستای استهزا ، تمسخر و لبخند طعنه آمیز و شانه بالا انداختن و هوا را با فشار از دهان خارج کردن ؟! ( در این قسمت می توانیم دریابیم که تفاهم استراتژیک و ایدئولوژیک خانواده برای تربیت فرزندشان به چه ترتیب است و قدرت اداره و مدیریت خانواده در دست کدام یک است )
6) معرف ایشان کیست ؟ چه کسی گفته است که پیش ما بیایند ؟ آیا خودشان هم اعتقاد دارند که باید بیایند یا فقط چون فرد دیگری پیشنهاد داده ، ایشان پذیرفته اند ؟
7) تعداد دستورهایی که به کودک در 10 دقیقه اول می دهند ، چند عدد است ؟ آیا اصرار دارند که کودک به شما سلام کند ؟ آیا مدام از او میخواهند که اتاق را به هم نریزد ؟ یا گریه نکند ؟ ... ( آیا والدین فرق بین دستور و درخواست را می دانند؟ استانداردها و انتظارات ایشان از کودکشان در محیط جدید چیست ؟ آیا شیوه فرزندپروری شان اقتدار منطقی است و یا آزاد گذاری و یا استبدادی ؟ با چه شیوه ای با کودک خود حرف می زنند ... سعی میکنند او را راضی کنند ، گول بزنند ، کودکانه حرف می زنند و ... )
2 ) زمان بیان مشکل و مساله از طرف والدین و ارزیابی درمانگر ( معمولا از دقیقه 10 تا دقیقه 30 )
1) آیا اصرار دارند که در حضور و یا در غیاب کودک مساله را مطرح کنند ؟ اگر قرار است در غیاب کودک ، در مورد مشکلاتش صحبت کنند با چه جملاتی کودک را متقاعد می کنند که بیرون برود ؟ آیا کودک به راحتی قبول می کند ؟ آیا تا این حد به کودکشان اعتماد دارند که هر دو والد داخل اتاق بمانند و از او بخواهند بیرون کلاس ، در محوطه عمومی خود را مشغول کند ؟ ( بهتر است برای بیان مشکلات رفتاری و یا تحصیلی و ارتباطی کودک ، از زمان و مکانی استفاده کنیم که کودک شنونده نقاط ضعف خود نباشد . با این وجود در این جا نیز بهتر است درمانگر تصمیم بگیرد . معمولا کودک به راحتی قبول نمی کند که بیرون برود و این مساله چندان نیز غیر عادی نیست . از دقت به نحوه متقاعد کردن و درخواست والدین از کودکشان برای بیرون رفتن از اتاق می توان به نکات ارزشمندی دست یافت که توضیحش بسیار طولانی می شود . )
2) در هنگام بیان مشکلات ، والدین حرف دیگری را تائید می کنند یا تکذیب ؟ آیا در خلال بیان مشکلات به کوتاهی ، بی کفایتی ، قصور و یا اشتباه همسر و یا خود اشاره میکنند ؟ آیا ایدئولوژی تربیتی و رفتاری والدین شبیه یکدیگر است ؟ ( اگر والدین از دو ایدئولوژی و سبک برخورد و روش تربیتی مختلف برخوردار باشند ، به راحتی نمیتوان تمامی مشکلات رفتاری کودک را ناشی از تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی دانست و شاید درصدی از مشکلات رفتاری را نیز بتوان به نا هماهنگی های پایه ای بین والدین در زمینه تربیت کودک منتسب دانست . حتی گاه چنین والدینی در منزل به مشاجره های لفظی ، کلامی و حتی فیزیکی مکرر در حضور کودک مبادرت می ورزند و در نتیجه قسمتی از مشکلات نقص توجه و همچنین پرتحرکی کودک را می توان به اضطراب او منتسب دانست .)
3) در مجاورت خانه شان ، فردی از بستگان هر کدام از طرفین سکونت دارد ؟ ( رایجترین حالت این است که فاصله منزل مادربزرگ – پدری – با خانه آنها کم است . این مساله معمولا سبب می شود که مادر توانایی و اقتدار کافی برای فرزند پروری با اعتماد به نفس کافی را از دست بدهد و برای این که صدای گریه و نق نق کودک بلند نشود و مادرشوهر محترم در مورد فرزندپروری عروسش را بی کفایت نداند و زمینه مداخله بیش از پیش در زندگی ایشان مهیا نشود ، نهایت سعی خود را می کند تا به شیوه ای منفعل و با ترس و لرز و عقب نشینی و باج دادن و تهدید کردن و گول زدن و غرغر و ... رفتار های کودک را تحمل کرده و یا با آن کنار بیاید . البته حالت های دیگری نظیر زندگی پدربزرگ و مادر بزرگ – پدری یا مادری – در منزل نیز رخ می دهد که در این مواقع تعدد سیستم های تربیتی از 2 به 3 یا حتی 4 می رسد . یعنی هر کس به شیوه خود و سر مسائل مشخصی به کودک باج می دهد و باعث افزایش فرصت طلبی کودک می شود . )
4) فاصله سنی والدین از یکدیگر و همچنین فاصله بین ازدواج تا به دنیا آمدن کودک ، این که مراجع کودک چندم خانواده است . ( فاصله سنی والدین معمولا این نکته را راهنمایی می کند که والدین پیش از ازدواج از یکدیگر در نقش زن و شوهر چه می خواستند . گاهی وقتی که خانم خیلی خیلی از آقا کوچکتر باشد ، دنبال حامی است نه شوهر ! به همین ترتیب مردی هم که با خانمی از خودش بسیار کم سن و سال تر ازدواج می کند دنبال رئیس بودن و اقتدار و در دست گرفتن قدرت اصلی خانواده و ایفای نقش رهبر است . نکته دیگر این که معمولا وقتی فاصله بین ازدواج تا به دنیا آمدن کودک بسیار کم باشد ، مشکلات زیادی بوجود می آید چرا که زن و شوهر پیش از آن که همدیگر را در خلال زندگی مشترک بشناسند یک نفر سوم متوقع و نیازمند و حمایت طلب و پرخرج را به میان خود می کشند و زمینه اختلافات بالاتر می رود . )
5) این که کودک خواسته بوده یا ناخواسته ( یعنی والدین برای صاحب فرزند شدن برنامه ریزی کرده بودند یا ناگهان متوجه فرزنددار شدن گشته اند . )
6) آیا بیان مشکلات از طرف والدین دارای نظم و انسجام است ؟ آیا پیشتر روی کاغذ سوالاتشان را نوشته اند و یا بدون انسجام و بدون تمرکز فکری حرف می زنند . ( معمولا خانواده های مضطرب و یا والدینی که خود سابقه ابتلا به اختلال نقص توجه – بیش فعالی را داشته و دارند – نظیر بیش فعالی بزرگسالی – یا مبتلا به انواع خفیفی از اختلالات خلقی نظیر افسردگی و خلق نامنظم و ادواری و یا حتی زمینه های اختلال دو قطبی هستند ، اهل نوشتن و یادداشت و انسجام گفتار نیستند و پراکنده فکر می کنند ، پراکنده حرف می زنند ؛ در کنترل هیجان خودشان دچار مشکل هستند و همین مساله گاهی سبب می شود که برای کودک خود نیز الگوی خوبی از حیث انسجام تفکر ، هدفمندی رفتار و نظم گفتار نباشند . )
7) واقعا چقدر در اتاق حضور دارند . تا چه میزان به مکالمه ای که بین خودشان و شما در حال جریان است دقت دارند
8) آیا در خلال جملات احساس تقصیر ، درماندگی میکنند ؟ آیابه سرزنش خود پرداخته و خود را مسبب این مشکل میدانند ؟ چقدر کودکشان را با سایر کودکان مقایسه می کنند ؟ در چه زمینه هایی به مقایسه می پردازند ؟ چه چیزهایی برایشان مهم است ؟ ( تحصیل ، بیان خود ، ارتباط ، شادی ، امنیت ....؟)
9) چه کسی به خانواده گفته است که احتمال دارد کودک بیش فعال باشد . روانپزشک متخصص ، متخصص کودکان ، حدسیات و نگرانی خودشان ، مربی مهد کودک و یا معلم های مدرسه ، آشنایان و فامیل و ...
10) چقدر پدر و مادر بر سر این مساله که کودک دچار مشکلی هست توافق و تفاهم دارند ؟
11) به شیوه بیان دقت کنیم . گاهی اوقات والدی که در حال گزارش مشکل است ، اصولا و بطور عادتی همه گزارش ها را مبالغه آمیز و شدید و غلیظ ادا میکند . مثلا حتی وقتی می خواهد بگوید که تا رسیدن به کلینیک ترافیک 20 دقیقه ای گریبانگیرش شده است ، میگوید : واه .. آدم اصلا نمیدونه باید چی کار کنه ؟ ترافیک وحشتناکی بودکه اصلا امیدوار نبودم برسم !!!... خب این والد وقتی که نوبت گفتن مشکلات کودکش می شود هم به همین شدت مبالغه آمیز حرف می زند .
12) در قسمت دوم این تایم 20 دقیقه ای ، ارزیابی های اجمالی و اولیه ای توسط ما بر روی کودک انجام می شود . حتی اشاره به این ارزیابی ها بسیار طولانی است . در نتیجه تصمیمم بر این است که در پست بعدی به این ارزیابی ها به تفصیل اشاره کنم . با این وجود به طور اختصار می توان گفت ارزیابی های اولیه از کودک در جلسه اول ، مشاهده ی نوع بازی ، نحوه ارتباط ، نحوه بیان کلمات ، میزان وابستگی به والدین ، مهارتهای هوش هیجانی و هوش اجتماعی ، کنترل هیجان ، زاویه ی نگاه کودک ، نحوه استفاده کودک از وسایل و ابزار ، تعادل و هماهنگی های حرکتی ، یکپارچگی حسی ، بررسی اولیه سیستم اتونومیک بدن ، دستور پذیری کودک ، شیوه تعامل کودک با ما ، ارزیابی اجمالی مسائل آموزشی و شناختی نظیر فراخنای توجه ، پایداری توجه ، کنترل توجه ، حافظه کاری ،و .... و .... و حتی دقت به قد و وزن و BMI کودک می باشد .
3 ) زمان صحبت درمانگر و جمع بندی ( دقیقه 30 تا 40 )
1) حتما باید آهسته و شمرده صحبت کنیم .
2) متناسب با سطح تحصیلات والدین صحبت کنیم و مثال بیاوریم .
3) قرار نیست که همه اطلاعات و دانش مان را ظرف 15 دقیقه همین جلسه سر مراجع خالی کنیم . بگذاریم اگر مراجع سوال کرد ، خیلی ساده و کوتاه و سربسته پاسخ بدهیم و اگر سوال نکرد به مسائل مهم تر بپردازیم .
4) تا حد امکان بکوشیم ، پیش از این که وارد بیان مشکل ، جمع بندی و یا بیان دلیل ها و تئوری ها شویم ، ابتدا به خانواده این آرامش را بدهیم که مشکل حل شدنی است ، میتوان شدت آن را تخفیف داد و رفع نگرانی مقدماتی را در دستور کار خود قرار دهیم . به تجربه برایم ثابت شده است که معمولا تا زمانی که به خانواده درخصوص این که آیا کاری از دست ما بر می آید یا نه ؟ آیا این مشکل حل شدنی است یا نه ، مدت زمان لازم برای این که این مشکل تخفیف پیدا کند چقدر است و .. صحبت نکرده باشیم ، هر حرف دیگری بزنیم ، هر تئوری و فرضیه و دلیلی که برای خانواده بیاوریم ، شنیده نمی شود و مخصوصا مادر با نگرانی خاصی فقط می کوشد از لابلای حرفهای ما به این مساله برسد که بچه اش خوب میشه یا نه !!! ... این مساله بسیار مهم است و عدم توجه به آن معمولا سبب می شود درک و دریافت و استنباط های خانواده از صحبت های ما را به حداقل برساند .
5) تا حد امکان بکوشیم تشخیص و نظر سایر متخصصینی که کودک را مورد ارزیابی قرار داده اند سریعا نقض نکنیم . این کار رفتاری کودکانه ، خودنمایانه و ناقض اخلاق حرفه ای است . از طرف دیگر اگر تصور می کنید که تناقض و تضاد بسیار مشهودی بین آنچه شما می بینید و آنچه متخصص قبلی نظر داده است وجود دارد ، این جمله را بیان کنید که : به نظر من به احتمال زیاد ، مشکل این نیست و این هست . گرچه باید یک یا دو بار دیگر هم کودکتان را در وضعیت های مختلف و اوضاع و احوال دیگر ببینم و ارزیابی کنم تا مطمئن بشم که تشخیصم درست است . بسیار عالی و پسندیده است اگر به متخصص قبلی که کودک را دیده است دسترسی داشته باشیم و پیش از این که جلسه دوم شروع شود ، نظرات و شبهات خودمان در مورد تشخیص او را با خود او در غیاب سایرین در میان بگذاریم ( با این امید که یا قانع می شویم یا قانع می کنیم ! ) یک ضرب المثل حرفه ای میگه هوای مراجع رو داشته باش اما با طنابش به چاه نقاضت با همکار نرو !!!
4 ) خاتمه جلسه
1) اگر دیدیم خانواده هنوز کاملا توجیه نشده است اما وقت جلسه درمانی تمام شده است ، به وقت خود و وقت ایشان بی احترامی نکنیم و از ایشان بخواهیم اگر سوالاتی در ذهنشان وجود دارد که پاسخش را نیافته اند ، در بنویسند تا آنها را در جلسه بعدی مورد بررسی و پاسخگویی قرار دهیم .
2) با رویی گشاده و خلقی خوش و چهره ای آرامبخش با خانواده خداحافظی کنیم و مکرر اصرار نکنیم که نگران نباشند ! ... این کار سبب نگران شدن خانواده می شود .
3) سعی کنیم در طول جلسه و مخصوصا در انتهای جلسه لذتی را به کودک برسانیم که تمایل داشته باشد مجددا به جلسه درمانی بیاید .
4) از 5 دقیقه قبل از پایان جلسه ، بهتر است تحت عنوان جمع بندی ، اشاره ای تیتروار به صحبت هایی که خانواده و ما طی 40 دقیقه گذشته جلسه داشته ایم بکنیم. همچنین بسیار عالی است اگر مطالبی را برای خانواده بنویسیم تا به عنوان تکلیف تا هفته دیگر آنها را انجام دهند . نظیر خواندن یک کتاب یا مقاله مرتبط با موضوع بیش فعالی، پیشنهاد شرکت در کارگاه آموزشی ، ارائه آدرس سایت و ... که خانواده بتواند اطلاعات مبسوطی در خصوص مشکل دریافت کند . همچنین ارائه 2 یا 3 تکنیک ساده جهت بهتر شدن ارتباط خود با کودک یا نحوه ثبت و یادداشت رفتارهای ناخوشایند و خوشایند کودک و .. نیز بسیار مطلوب و کمک کننده است .
در پست بعدی به ارزیابی های مقدماتی طی جلسه اول و جلسات بعدی که می توان از کودک ADHD انجام داد می پردازم . همراهم باشید .
مجموع کل بازدید های کاربران از وبلاگ کاردرمانی امروز مرز یکصدهزار ( ۱۰۰۰۰۰ ) را در نوردید .
وبلاگ کاردرمانی سرانجام شش رقمی شد .
برای این وبلاگ خوشحالم و آینده خوبی را برایش آرزو دارم
از ۴ یا ۵ سال پیش تا کنون البته با فراز و نشیب های فراوانی نوشتن وبلاگ کاردرمانی را به اتفاق همکاران کاردرمانگر ادامه داده ایم و جا داره با افتخار بگم که وبلاگ کاردرمانی چنانچه آرمانش چنین بوده است همه تلاشش رو کرده تا مطالبی تخصصی را به زبان ساده برای مخاطبین خود ارائه نماید و کمکی کوچک برای ایشان باشد .
گذشتن تعداد بازدید ها از مرز یکصدهزار تا به هیچ وجه پدیده عجیب و نشدنی ای نیست . وبلاگهای زیادی هستند که مطالب عام می نویسند و می توانند ظرف ۶ ماه به این رکورد بنویسند .. وبلاگهایی هستند که مطالبی برای جلب توجه عام می نویسند و چه بسا از جلوه های پسندیده یا ناپسندی پرده بر می دارند تا تعداد بازدید را بالا ببرند . وبلاگ ها و وب سایت هایی هستند که متعلق به یک سازمان یا نهاد دولتی یا خصوصی هستند و کار تشکیلاتی عظیمی نیز انجام می دهند و رکورد یکصدهزار بازدید را حتی راضی کننده هم نمی دانند .
اما بگذارید برای وبلاگ کاردرمانی که متعلق به همه کاردرمانگران است هورا بکشیم !
بگذارید برای این وبلاگ دست بزنیم و تبریک نثار یکدیگر کنیم !
بگذارید موقعیت و لینک رتبه اول این وبلاگ در جستجوی گوگل تحت عنوان " کاردرمانی " را ارج بنهیم .
در پستی که به زودی و ظرف ۳ روز آینده خواهم نوشت به موضوغ بیش فعالی باز خواهم گشت .
ارادتمند : پارسا هوش ور
با سلام و خسته نباشید خدمت همکاران همیشه همراه
درپست قبلی که از استقبال فوق العاده خوبی برخوردار شد در خصوص دلایل اهمیت نگارش در خصوص ADHD در این وبلاگ مطالبی را نوشتم .
در این پست قصدم بر این است که به نگارش مطالبی در خصوص علایم و تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی بپردازم .
چنانچه DSMIV یا Diagnostic & Statistical Manual ( version) 4 اشاره می کند برای تشخیص قطعی ADHD روانپزشک می بایست بر اساس مشاهدات بالینی خود و مصاحبه با والدین و مراقبین کودک و لحاظ کردن قرائن و شواهد موجود ، ملاکها و شاخصه های زیر را مورد استناد قرار دهد :
الف ) وجود 1 يا 2
( 1 ) ملاکهاي بي توجهي – کم توجهي
( 6 مورد يا بيشتر از علايم ، حداقل به مدت 6 ماه به درجاتي که غير انطباقي و ناهماهنگ با سطح رشدي است دوام داشته باشد)
• اشتباهات ناشي از بي دقتي و ناتواني در پرداختن به جزئيات
• گم کردن وسايل
• فراموش کردن کارهاي روزانه
• وقتي با او صحبت مي کنيم ، به نظر مي رسد گوش نمي دهد
• تنفر از کارهاي نيازمند دقت و تمرکز ذهني
• سرباز زدن از خواسته هاي معلم و ناتواني در تمام کردن تکاليف
• ناتواني در تنظيم و برنامه ريزي کارهايش
• آشفتگي و به هم ريختگي در اثر تحرک زياد
• نداشتن تحمل براي انجام کارهاي نيازمند دقت
( 2 ) ملاکهاي بيش فعالي و رفتارهاي تکانشي
( 6 مورد يا بيشتر از علايم ، حداقل به مدت 6 ماه به درجاتي که غير انطباقي و ناهماهنگ با سطح رشدي است دوام داشته باشد)
• تکان دادن دست و پا و پيچ و تاب خوردن روي صندلي
• ترک کردن کلاس يا هر جايي که بايد آرام روي صندلي نشست
• دويدن و بالا پريدن در جاهايي که اصلا مناسب نيست
• ناتواني در شرکت کردن در بازيهاي آرام
• جنبيدن ( انگار که موتوري آنها را به حرکت وا ميدارد )
• بيش از حد حرف زدن
• پاسخ دادن به يک سوال پيش از آن که آن سوال تمام شود
• ناتواني در رعايت نوبت
• ميان صحبت ديگران پريدن و يا بازي ديگران را قطع کردن
ب ) برخي از علايم بيش فعالي – تکانشگري و يا بي توجهي منجربه اختلال قبل از 7 سالگي وجود داشته باشد .
ج ) تخريب کم و بيش ناشي از علائم در دو يا چند زمينه ( مثل مدرسه ( يا کار) و خانه وجود داشته باشد.
د ) بايد قرائن آشکار تخريب قابل توجه باليني در عملکرد اجتماعي ، شغلي يا تحصيلي وجود داشته باشد .
ه ) علائم منحصرا در جريان اختلال فراگير رشد ، اسکيزوفرنيا ، يا اختلالات روانپريشي ديگر روي نداده و اختلال رواني ديگري ( مثل اختلال خلقي ، اختلال اضطرابي ، اختلال تجزيه اي ، يا اختلال شخصيتي ) توضيح بهتري براي آن نباشد .
حال که از شاخصه ها و ملاکهای DSMIV مطلع شدیم ، قصد دارم به چند نکته کوچک در این خصوص اشاره کنم .
1) وقتی در خط ابتدایی نوشته شده است وجود 1 یا 2 به این معنی است که اختلال نقص توجه و بیش فعالی 4 نوع مختلف است . یک نوع از این اختلال تنها با مشکل در توجه و تمرکز همراه است اما مشکلی از پرتحرکی و بیش فعالی در کودک دیده نمی شود . نوع دیگر اختلال تنها با پر تحرکی و رفتارهای تکانشی شناخته می شود اما خبری از مشکلات مشهود در زمینه توجه و تمرکز کودک دیده نمی شود . نوع سوم اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، نوع ترکیبی است که شایعترین نوع ADHD هم است یعنی کودک هم علائم پرتحرکی تکانشگری و هم علائم مشکلات ویژه در توجه و تمرکز . نوع چهارمی هم برای عموم اختلالات روانپزشکی وجود دارد که به آن نوع نامشخص یا NOS میگویند که به این معنا است که ممکن است یک کودک در هیچکدام از شاخصه های 6 علامت از 9 علامت توصیف شده را دارا نباشد اما نظر روانپزشک این باشد که اختلال ADHD بهترین توجیه ممکن برای مشکلات کودک است .
بار ها شده است که خانواده ها با شنیدن این مطلب که کودکتان دچارADHD است شاکی شده اند و اعتراض کرده اند که :
اما این بچه من که اصلا تحرکش زیاد نیست ... یا این بچه من اگر بخواد خیلی هم خوب پازل بازی میکنه و توجهش هم به جزئیات خیلی خوب است و ... خب البته پاسخ این سوال والدین را میتوان با توضیح بالا روشن نمود .
2 ) ( 6 مورد يا بيشتر از علايم ، حداقل به مدت 6 ماه به درجاتي که غير انطباقي و ناهماهنگ با سطح رشدي است دوام داشته باشد)
این یعنی :
· همه انسانها و کودکان دارای تمامی این 18 علامت در برخی مواقع هستند .
· شدت وجود این علامت ها باید به نحوی باشد که سبب بروز مشکل شده و به کرات اتفاق بیفتد
· با رشد و سن کودک منطبق نباشد . همه ما میدانیم که انتظارات و تکالیف توجهی ای که از کودکی 3 ساله توقع داریم با انتظارات توجهی مان از کودک 6 ساله متفاوت است .
· حتما این علامت ها باید 6 ماه دوام و ثبات نسبی داشته باشد تا شمرده شود . پس اگر کودکی 2 هفته است که فراموشکار شده است یا ظرف 3 روز اخیر توجهی به جزئیات نمیکند ، یا طی 1 ماه اخیر پرخاشگر تر شده است نباید تصور کرد که در حال پر کردن علائم و شاخصه های بیش فعالی – نقص توجه است ! چه بسا مشکل اضطراب باشد ، چه بسا مشکل یک مشکل رفتاری گذرا و موقتی باشد .
· وقتی نظریه های جدید در خصوص بیش فعالی – نقص توجه به این مساله اشاره میکند که این اختلال همانند سایر اختلالات روانپزشکی دارای یک طیف شدتی است در حقیقت به این معنی است که هر کدام از ما در نقطه ای از این طیف هستیم چرا که کمابیش برخی از علائم آن را به وضوح در بررسی رفتاری – شناختی در خودمان می یابیم .
3 ) اگر دقت داشته باشیم می بینیم که 9 علامت نقص توجه و 9 علامت تکانشگری – بیش فعالی ، علائمی است که به راحتی در زندگی روزمره قابل مشاهده است و این فرصتی است برای روانپزشک که بتواند با پرسش از والدین یا سایر مراقبین کودک که در منزل ، مهد کودک و یا مدرسه شاهد رفتارهای یادگیری، اجتماعی و ارتباطی او هستند به تشخیص دقیقتر برسند . به خاطر داشته باشیم که روانپزشک موقع تشخیص زمان کوتاهی در اختیار دارد و گاه با والدین بسیار وسواسی – سخت گیر یا حتی دچار اختلالات شخصیت و اختلالات خلقی روبرو می شویم که در گزارش های خود ، مشکل کودک را بیش براورد ( Overestimation ) یا کم براورد ( Underestimation ) می کنند . مثلا یک مادر که دچار افسردگی است ، از پر تحرکی کودکش شاکی است اما وقتی دقیقتر ارزیابی می کنیم میبینیم که سطح تحرک کودک به نحو چشمگیری بیش تر از سطح تحرک مورد انتظار در آن سن نیست . یا مادر و پدری به واسطه شغل و یا تخصص روانشناسی ، حسابداری ، اقتصاد ، معماری ، نظامی ، مالیاتی ، قضاوت و ... دچار ریزبینی های خاص آن شغل گشته اند و ناخودآگاه تک تک رفتارهای کودک خود را در شاخصه های DSMIV قرار میدهند !!! گاهی حتی به والدین دچار اختلال وسواس جبری برخورد می کنیم که از سر و وضع منشی مطب و کلینیک ، وضع پرسنل ، تایم بندی ها ، اخلاق و رفتار ما و روانپزشک ایراد میگیرند و از کودک خود نیز گلایه دارند .... ، گاهی شده است که گزارش از مهد و مربیان مهد است که کودک بیش فعال است و ... اما وقتی دقیقتر نگاه میکنیم ، بیش از مشکل کودک ، محدودیت توان مربی تازه کار در مدیریت یک کلاس 20 نفری کودکان است که سبب اصلی چنین تشخیصی گشته است . تمام این موارد که در بالا گفته شد سبب بیش برآورد مشکل می شوند . گاهی والدین دچار درگیری شخصی با یکدیگر هستند ، از افسردگی و یا مشکلات عمده فرهنگی رنج می برند و جزء خانواده های سهل انگار به حساب می آیند که موجبات کم برآورد مشکلات کودک را فراهم می آورند و گزارش هایشان اصلا قابل استناد نیست .
معمولا وضعیت اقتصادی – اجتماعی Socio Economic Status (SES) و سطح تحصیلات یک خانواده ، حتی نوع گفتار و رفتار و پوشش و احترامی که والدین به همدیگر میگذارند، می تواند به ما پیش آگهی کلی در خصوص این که چقدر گزارش هایشان از صحت و سقم برخوردار است بدهد . ... جا دارد در پستی جداگانه ( نه در خصوص ADHD بلکه در خصوص نکات باریکتر از مو در خصوص مصاحبه با والدین به این موارد اشاره کنم .. )
4) برخي از علايم بيش فعالي – تکانشگري و يا بي توجهي منجربه اختلال قبل از 7 سالگي وجود داشته باشد .
این به این معناست که ممکن است یک نوجوان به مطب یک روانپزشک کودک و نوجوان مراجعه نماید و تابلوی علائم اختلال نقص توجه یا بیش فعالی را از خود نشان دهد . با این وجود روانپزشک در هنگام تشخیص باید به خاطر داشته باشد که از خود فرد یا از والدین او بپرسد این علائم از چه زمانی شروع و نمود داشته است . ممکن است مشکلاتی مثل بد کارکردی های تیروئید ، اضطراب ، مشکلات بلوغ ، بحران هویت ، افسردگی ، الگوهای ناصحیح رفتارهای جلب توجهی و بیان خود و .... سبب بروز این علامت ها بعد از 7 سالگی او شده باشد که در این صورت تشخیص اختلال نقصان توجه – بیش فعالی بسیار دور از ذهن به نظر می رسد .
معمولا سن تشخیص ADHD را بین 3 تا 7 سال می دانند . با این وجود مطالعات زیادی حاکی از این مساله است که می توان احتمال وقوع و بروز ADHD را با دقت بالا حتی از زمان نوزادی پیش بینی کرد .
5 ) تخريب کم و بيش ناشي از علائم در دو يا چند زمينه ( مثل مدرسه ( يا کار) و خانه وجود داشته باشد.
چقدر چقدر چقدر این نکته مهم است ! چقدر دیده ام که دوستان و همکاران و اساتید محترم ، به این بند توجهی نمی کنند . کودکی که دچار اختلال نقص توجه و بیش فعالی است ، مجموعه علائمی که اشاره شد را همواره داراست . همواره و در هر محیطی . پس اگر مادری گزارش کرد که " فرزندم تا زمانی که با من داخل منزل هست خوب است . اما وقتی پدرش از راه می رسد آتیششششش می سوزونه ..." اصلا نمی توان به این کودک برچسب بیش فعالی چسباند . اگر مربی مهد کودک گفت " این پسر قطعا بیش فعال است چون رفتارش در مهد کودک غیر قابل کنترل است" اما مادر از شنیدن این خبر واقعا تعجب کرد چرا که فرزندش داخل خانه بسیار معمولی و عادی رفتار می کند ، باز هم به همین منوال . ..
در اکثر مواقع زمانی که علائم اختلال ADHD وجود دارد اما از پایداری در مکان ها و زمانهای محتلف برخوردار نیست ، احتمال می رود تشخیص واقعی کودک، مشکلات رفتاری توجه طلبی ، کم بودن عزت نفس ، کم بودن اعتماد به نفس ، اضطراب ، مشکلات ویژه در یکپارچگی حسی ، وجود خاطرات ناخوشایند از محیطی خاص و .... باشند .
6) بايد قرائن آشکار تخريب قابل توجه باليني در عملکرد اجتماعي ، شغلي يا تحصيلي وجود داشته باشد .
وقتی میگویند اختلال نقص توجه – بیش فعالی همانند سایر اختلالات روانپزشکی یک طیف شدتی دارد به همین معنی است .
ما حق نداریم به هیچ فردی حتی اگر هر 18 علامت تابلوی بالینی اختلال ADHD را داشت ، برچسب ADHD را بچسبانیم ، مگر این که مجموعه این علائم سبب افت عملکردهای شغلی ، اجتماعی ، تحصیلی و ارتباطی او در همان محل زندگی او شده باشد .
به عنوان مثال متخصصین ذیربط در زمینه تشخیص اختلالات روانپزشکی ، از کودکی که هوش بهر 120 دارد و از رشد جسمانی و گفتاری و ارتباطی خوبی هم برخوردار هست ، توقع دارند که عملکرد مشخصی را در سن مشخصی انجام دهد . حال می بینیم به علت علائم بارز اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، عملکردهای ارتباطی ، عاطفی ، شغلی ، تحصیلی ، و ... او به دشواری و سختی انجام می پذیرد یا در آنها بسیار ضعیف است . به این نکته باریکتر از مو دقت کنیم تا متوجه شویم که چرا شیوع ، بروز ، نمود و مراجعه کودکانی با اختلال نقص توجه – بیش فعالی در شهرستان ها و روستاها و دهات به مراتب کمتر از کلان شهرها است .
حقیقت امر این است که هر چه شهر ها بزرگتر می شود ، الگوهای مدنیت ، قوانین شهروندی ، قوانین زندگی در میان جمع ، آپارتمان نشینی ، تکالیف و انتظارات تحصیلی والدین ، مربیان و معلمان ، استانداردها و تعریف فرهنگی از واژه موفقیت ، صنعتی شدن و دور شدن از طبیعت نیز خودبخود افزایش می یابد و پیچیده تر می شود.
این مساله به سادگی سبب می شود که کودکی که در روستا " شیطون" تلقی میشود در شهر کودکی با اختلال شدید در نقص توجه – بیش فعالی شناسایی شود . حقیقت مساله این است که از آنجا که قرار است کودک در بستر فرهنگی ، اقتصادی ، اجتماعی ، جغرافیایی محل زندگی خود به زیستن ادامه دهد و ارتباط ، انتظار و توقعات همان بافت اجتماعی را برآورده سازد و به تعریف واژه موفقیت و سلامتی و شادی در خاستگاه زندگی خود نائل شود ، اختلال نقص توجه – بیش فعالی نیز باید در همان بستر بررسی شود که آیا این علائم در آن محیط زندگی سبب اختلال در عملکردهای مذکور می شود یا نه ...
7 ) علائم منحصرا در جريان اختلال فراگير رشد ، اسکيزوفرنيا ، يا اختلالات روانپريشي ديگر روي نداده و اختلال رواني ديگري ( مثل اختلال خلقي ، اختلال اضطرابي ، اختلال تجزيه اي ، يا اختلال شخصيتي ) توضيح بهتري براي آن نباشد .
به تشخیص های افتراقی می رسیم ، نمی توان به کودکی که دچار مشکلات شدید یکپارچگی حسی SID هست ، برچسب ADHD را چسباند .. مثلا کودکی که دچار اختلال یکپارچگی حسی یا SID است در بسیاری از علائم شبیه کودکان ADHD است . با این وجود کودک ADHD در تمام محیط ها کمابیش این مشکلات را از خود نشان می دهد اما کودک SID در محیط هایی که از لحاظ حسی آزار بیشتری ببیند رفتارهای ناخوشایند تر و غیر تطابقی تری از خود نشان می دهد . ( برای آگاهی بیشتر می توانید مطالب یکپارچگی حسی را که پیشتر توسط همکاران گرامی مان در همین وبلاگ درج شد است مورد مطالعه قرار دهید )
به همین ترتیب مشکلات ساده ای نظیر کم خونی ، فقر آهن ، و یا مشکلات دیگر نظیر اختلالات رفتاری ، ODD یا اختلال رفتاری لجبازی مقابله ، مشکل در کنترل هیجان Emotion Control ، افسردگی ، اختلالات طیف اوتیسم ، مشکلات تیروئید ، اختلالات خلقی ، محیط خانوادگی پر تلاطم ، الگوهای ناصحیح رفتاری های توجه طلبی و ... هستند که می توانند با اختلال نقص توجه – بیش فعالی اشتباه گرفته شوند . گرچه ممکن است کودک مجموعه ای از تمامی مشکلات فوق الذکر را به طور همزمان و همراه با اختلال نقص توجه – بیش فعالی داشته باشد و نشان دهد . با این همه درمان تک تک مشکلات کودک از شدت رفتارهای غیرسازگارانه و ناهماهنگ اختلال نقص توجه – بیش فعالی به نحو معناداری می کاهد .
در شماره آینده بر آن هستم تا به این نکته اشاره کنم که چرا باید این اختلال را مورد درمان ، بازتوانی و توانبخشی قرار داد . اگر انجام ندهیم معمولا چه آینده ای در انتظار کودکانمان خواهد بود . همچنین در شماره بعدی به این مطلب به طور مفصل خواهم پرداخت که سوالات رایج والدین پس از مواجهه با این مساله که احتمالا کودکشان دچار اختلال ADHD هست عموما چه ها هستند و چگونه باید به این سوالات پاسخ داد .
همراهی ام کنید
ارادتمند : پارسا هوش ور
کارشناس ارشد کاردرمانی از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی
سلام به همه همکاران گرامی ..
ترجیح میدهم در شروع جدید ، چندین پست مفصل از وبلاگ را به اختلال نقص توجه و بیش فعالی اختصاص دهم .
در پست اول به بیان دلایلی که مرا به نگاشتن متون مفصل در خصوص ADHD یا اختلال نقص توجه – بیش فعالی وادار کرد اشاره میکنم .
در پست دوم به ذکر و تشریح و تفسیر DSMIV که رایج ترین ملاک تشخیص روانپزشکی است می پردازم
و در پست ها بعدی که شاید به 5 پست متوالی برسد تعاریف ، علائم بالینی ، پاسخ به سوالات رایج والدین ، مطرح کردن نگرانی های عمومی والدین در این خصوص ، مشکلات رفتاری کودکان ADHD ، مشاوره و درمان و ... را مرور میکنم .
*****
گرچه هرکدام از ما به عنوان کاردرمانگر ، طی دروس و واحدهای تکراری و فشرده روانپزشکی بالینی و کودک ، روانشناسی کودک و مرضی و عمومی ، تکنیک های درمانی ، کاردرمانی ذهنی و ... با این اختلال ، تعاریف ، درمانها ، تکنیکها و ... مرتبط با آن روبرو شده ایم و تقریبا آن را از حفظ هستیم .لکن به دلایلی که در زیر به آن اشاره می کنم اهمیت نگارش این متون را بسیار بالا می دانم . از جمله :
اول این که : پایان نامه مقطع کارشناسی ارشدم که در سال 1387 از آن با موضوع " بررسی تاثیر آموزش گروهی والدین دارای کودکان مبتلا به اختلال نقصان توجه بیش فعالی ۴ تا 10 ساله بر میزان اختلالات رفتاری فرزندانشان " دفاع کردم برای من فرصتی بود تا در حیطه علاقه ام که ADHD ( Attention Deficit Hyperactivity disorder ) بوده است ، تجربیات علمی و بالینی ام را گسترش دهم ، در این رهگذر با والدین آشفته ، افسرده ، مضطرب و پریشان دارای کودکان ADHD نیز به کرات جلسه داشته ام و در جریان دغدغه ها و نگرانی های ایشان هستم .
دوم این که : تا به حال در وبلاگ کاردرمانی با وجود این حجم بالای متن ها و پست های ارسال شده ، مطلب جامع و کاملی در خصوص ADHD یا اختلال نقص توجه – بیش فعالی کار نشده است در حالی که بیش از نیمی از مراجعین به کلینیک های کاردرمانی ذهنی ( کودکان ) را کودکان با مشکلات توجه و تمرکز ، پر تحرکی ، بیش فعالی ، مشکوک به بیش فعالی و ... تشکیل می دهند .
سوم این که : اختلال نقص توجه – بیش فعالی شایعترین اختلال روانپزشکی در سراسر جهان است و تحقیقات بسیار متعددی بر روی آن انجام شده است ، تئوری های بسیاری برای توجیه این اختلال ایجاد و مورد نقادی جامعه علمی قرار گرفته است و روشهای درمانی بسیار زیاد و متنوعی برای آن پیشنهاد شده است .
چهارم این که : ملاکهای تشخیصی و غربالگری این کودکان رفته رفته سختگیرانه تر می شود و کودکان با تشخیص ADHD در مهد های کودک و مدارس در حال افزونی هستند ، نگرانی والدین در خصوص این که آیا کودکم بیش فعال هست یا نه مدام در حال افزایش است اما متاسفانه اکثر متخصصین ، درمانگران ، سایت های فارسی زبان در اینترنت پاسخگوی نگرانی ها ، سوالات و دغدغه های این والدین نیستند ( یا هر کدام مسئولیت را به دیگری واگذار می کنند و در نتیجه حمایت روانی جمعی از خانواده ای که دچار دغدغه ی این چنینی است انجام نمی شود )
پنجم این که : اختلال نقص توجه – بیش فعالی اختلالی بسیار متفاوت با بسیاری از اختلالات روانپزشکی و ذهنی است . به طور معمول هوش این کودکان مطلوب – خوب و حتی بالا است و متاسفانه همین هوش نرمال و بالا است که در کنار مشکل توجه و تمرکز و مشکلات رفتاری سبب بروز الگوهای ناسازگارانه و بزهکارانه می شود . معمولا سهل انگاری در این خصوص می تواند به مشکل افت تحصیلی ، ناسازگاری و حتی بزهکاری های سبک تا سنگین در سطح جامعه منجر شود و سبب ایجاد هزینه های مادی و معنوی بسیار زیاد در سطح جامعه شود . از طرف دیگر این اختلال در بسیاری از مواقع اگر به درستی مدیریت شود چندان خطرناک نیست و کودکان ADHD زیادی هستند که این شانس را دارند که با دریافت یک مداخله و مشاوره و آموزش صحیح به خود و خانواده شان ، فرصت زندگی بسیار مطلوب و فراتر از تصور را داشته باشند .
ششم این که : متاسفانه بین جامعه درمانی پاسخگو به والدین نگران و دلسوز دارای کودکان مشکوک به ADHD ، اتفاق نظر در خصوص این که کدام مورد ADHD است و کدام نیست معمولا وجود ندارد . حتی وقتی تشخیص داده شد که فلان مورد قطعا ADHD است ، راههای درمانی اصلی و فرعی و مکمل و جایگزین بسیار زیادی فراروی خانواده ها قرار می گیرد که اگر فرض کنیم اغلب خانواده ها توان و استطاعت زمانی و مالی کافی برای هزینه های سرسام آور درمانی ، آموزشی و بازتوانی را دارا باشند ( که متاسفانه چنین نیست ) باز هم زمان طلایی ( Golden Time ) درمان محدود است و پیش آگهی درمان در سنین زیر 6 سال به مراتب مطلوب تر از بالای 6 سال است .
هفتم این که : کودکان دارای اختلال نقص توجه بیش فعالی ، عموما دارای ظاهری عادی هستند و هیچ حالتی از بیماری ( آنگونه که والد دلسوز و غیر متخصص قادر به تشخیصش باشد) از خود نشان نمی دهند . به همین علت نگرانی های والدین ، ترس از این که روی کودک دلبندشان برچسب بیماری و اختلال بخورد ، ترس از این که مدرسه و مهد او را با این برچسب قبول نکنند و ... و از طرف دیگر دلگرمی دادن به خود که : " کودک باید شیطون باشه و شیطنت کنه ، من خودم هم بچه بودم از دیوار راست می رفتم بالا ، به دایی اش رفته ، بزرگ بشه خوب میشه و ... " آنها را به سمت مدارا کشیده و چنانچه گفته شد ، زمان طلایی درمان سپری می شود و اختلالات رفتاری ، بدخلقی ، لجبازی ، اضطراب و مشکلات تحصیلی متعدد نیز بر مشکل افزوده می شود .
هشتم این که : گرچه بنا به مقالات علمی متعدد و نظر متخصصین دانشمند و صاحب نظر دارودرمانی تنها روش درمان قطعی کودکان دارای اختلال نقص توجه و بیش فعالی است ، لکن حتما لازم است که والدین درگیر با این مساله به چند نکته کوچک دیگر نیز توجه کنند : 1) دارودرمانی برای کودکان با تشخیص ADHD تا قبل از 5 سالگی به ندرت صحیح است ، 2) داروها عوارض جانبی خاص خود را دارند ( نظیر سر درد و تغییرات اشتهایی ، تهوع و اضطراب و ....) ، 3) دارو سبب می شود که اعتماد به نفس والدگری والدین کاهش پیدا کند و تصوری با این مضمون در ایشان رشد کند : " چون من قادر به تربیت صحیح کودک خود نبوده ام حالا کار کودکم به دوا درمون رسیده ! " 4) خاصیت استفاده از دارو این است که پس از دوره مصرف طولانی عموما خاصیت وابستگی روانی و حتی فیزیولوژیک ایجاد می شود و والدین غالبا پس از طی 1 یا 2 سال ناچار با افزایش میزان مصرف ( دوز دارو ) می شوند . 5) متاسفانه بلافاصله پس از قطع مصرف دارو ، بسیاری از علائم ADHD به همان کمیت و کیفیت قبل بازگشت میکند و تنها تا زمان مصرف دارو کودک رفتار و توجه بهینه و مطلوب از خود نشان می دهد . 6) دارو درمانی سبب بهبود شناخت ، تعاملات ارتباطی و رفتاری کودکان بطور دائمی نمی شود و چنانچه گفته شد با قطع مصرف دارو احتمال بازگشت علائم نامطلوب وجود دارد . ( مستخرج از مقاله چاپ شده ام در فصلنامه علمی – پژوهشی توانبخشی دوره دهم ، شماره سوم پاییز 88 شماره مسلسل 39 – صفحه 24 تا 31 )
نهم این که : فرهنگ ایرانی و سنتی ما همچنان مادر را مسئول امر تربیت و پرورش و نگهداری و مراقبت کیفی از فرزندان میداند . غالب مواقع مادر با نگرانی زیاد به مطب روانپزشک یا به کلینیک کاردرمانی می آید ، بدون این که پدر از قضیه با خبر باشد یا اعتقادی به این که کودکش با سایر کودکان متفاوت است داشته باشد ، بدون این که پدر در مساله به این مهمی با مادر هم عقیده باشد ، بدون این که مادر مضطرب حمایت روانی مناسبی را از طرف همسر خود دریافت کند و ... غالبا بهانه ها مشغله کاری و چند شیفت کار کردن است .... ( نگوییم بهانه .. واقعا بسیاری از پدران با وجود دلسوزی قادر به همراهی مادران نیستند ). از طرف دیگر وقتی مادر از مطب دکتر با قیافه درهم ، یا چشمان اشکبار و یا نگران و متفکرانه به منزل می آید و پدر میپرسد ، " خب دکتر چه گفت ؟ " مادر هجمه ای از اطلاعات بدون مرجع و غیر دقیق را در اختیار پدر میگذارد که نه سر درست و حسابی دارد و نه ته ! .. در نتیجه پدر غالبا از همه جا بی خبر به گزارش های مادر استناد و اکتفا میکند و پروسه درمان برچیده می شود یا به تاخیر می افتد . حتی اگر پدر بسیار نگران و مضطرب باشد، انبوهی از سوالات برایش پیش می آید و با مادر در میان میگذارد حال آن که مادر دکتر روانپزشک نیست و معمولا نمی تواند پاسخ دقیقی به سوالات پدر بدهد . این نوشته ها شاید به کار پدران و مادرانی بیاید که اهل جستجو در اینترنت هستند .....
دهم این که : گرچه بین والدین و خانواده های دارای کودکان ADHD سوالات رایج زیادی است ، متاسفانه درمانگران مختلف پاسخ واحدی به آنها نمی دهند ، با برخی از سوالات ایشان غافلگیر می شوند و برخی از سوالات را مورد ریشخند قرار داده و سهل انگارانه از آنها عبور می کنند ، گاهی حتی پیش می آید که کاردرمانگران با وجود برخورداری از دانش کافی از انتقال دانسته های علمی خود به والدین نگران و غیر متخصص ناتوان می شوند و در مثل و تمثیل ها به حدی زیاده روی میکنند که هم مساله مبهم تر می شود و هم نگرانی بی دلیل والدین بیشتر . این پست ها شاید سودمند باشد مخصوصا برای آن دسته از دانش دوستان و همکاران گرامی که بر این باور استوار هستند که همه چیز در دانشگاه و طی 4 سال و 7 سال آموختنی نیست ....
یازدهم این که : در گستره درمانهای متنوع و متعددی که برای کودکان ADHD سودمندی خود را به اثبات رسانده اند ( مقاله ای در این خصوص داشته که در سال 1387 در کنگره کشوری طب مکمل اصفهان به صورت پوستر ارائه کردم و طی آن 39 درمان رایج مکمل و جایگزین سودمند برای ADHD را مرور کرده بودم – از جمله نوروفیدبک ، قصه گویی درمانی ، رقص درمانی ، انواع ماساژ ، تای چی ، هومیوپاتی ، طب سوزنی ، مشاوره ، شن بازی درمانی ، حیوان درمانی ، تغذیه درمانی ، یوگا ، رنگ درمانی و ... ) بدون در نظر گرفتن شغل و حرفه شخصی ام که کاردرمانی است ، درمان از طریق کاردرمانی و بازی درمانی را واقعا بسیار بسیار سودمند ، کم هزینه ، پایدار و اثر بخش می دانم . از این رو تمام تلاشم را می کنم تا با نوشتن متون جامع در خصوص ADHD و آن قبیل کارهایی که ما به عنوان کاردرمانگر قادر به انجام آن هستیم دین خودم را به رشته ام ادا کرده و چراغی کوچک پیش پای والدین نگران ، همکاران ، و متخصصین دست اندر کار سایر رشته ها از جمله روانشناسی و روانپزشکی ، علوم اعصاب و مغز و اعصاب ، مددکاری و مشاوره و گفتاردرمانی روشن نمایم .
حال که دلایلم برای نوشتن چندین پست مفصل در زمینه ADHD ، تعریف ، تشخیص ، علائم ، درمانها ، سوالات و نگرانی های رایج و ... را خواندید ، بسیار خوشحال می شوم که مرا از نظرات سودمندتان بی بهره نگذاشته و هفته آینده مجددا به این وبلاگ سر بزنید تا پست بعدی که در خصوص تعاریف و ملاکهای تشخیصی ADHD بر مبنای دستورالعل رایج روانپزشکی و مشاهده بالینی است ( DSMIV ) را مطالعه کنید .
ارادتمند : پارسا هوش ور
کارشناس ارشد کاردرمانی ( گرایش روان )
مدت زیادی است که حتی سر به وبلاگ هم نزده ام ..
دوستان زیادی بوده اند که طی این مدت سرزنشم کرده اند . اما اکثر دوستانی که از مشغله ی خیر اخیر بنده مطلع بوده اند ، دیده ی خطاپوشی داشتند و با مساله تاخیر 10 ماهه من مثل یک دوره مرخصی طولانی مدت و البته با نگاهی مشفقانه رفتار کردند .
نمیدانم فقط از مشغله بود ، یا از دلسردی هم بود ...
من اکنون بنا به دلایل شخصی و کاری و شروع یک زندگی جدید با یک همکار بسیار خوب و توانمند که مطالبی هم در همین وبلاگ برای شما عزیزان نوشته بودند ، در اصفهان ساکن شده ایم . دیار فرهنگ و زکاوت !
دراصفهان زندگی کردن فرصتی است تا بتوانم توانایی های ارتباطی و بالینی خودم را محک بزنم .. می دانم که در کلینیک بسیار پیشرفته مجتمع توانبخشی عصبی رشد در تهران ، همچنان سهامدار ، عضو هیات موسس و ... هستم و کار کردن در آنجا بدون دغدغه بود . اما من این ریسک را انجام دادم و به اصفهان آمدم تا هم کمکی ناچیز و در حد توان به جامعه درمانگران و توانخواهان این شهر زیبا و مغرور بکنم و هم خودم را محکی دوباره بزنم ..
به هر تقدیر ، فکر کنم بتوانم مجددا شروع کنم .
یا علی مدد .
.gif)
روانشناسان از دیرباز به مطالعه در خصوص جوانب فیزیولوژیک هیجان می پرداخته اند . تحقیقات اولیه بیشتر در مورد نقش سیستم خودکار ( اتونومیک ) در برانگیختگی فیزیولوژیک بود . رفته رفته و با پیشرفتی که در زمینه ی تکنیک های تصویربرداری از مغز حاصل شد ، توجه روانشناسان به مشخص کردن نواحی مختلف مغز که در ارتباط با هیجان است بیشتر شد . در این مطلب سعی میکنیم که ابتدا به صورت مختصر به هیجان و سیستم عصبی سمپاتیک اشاره کنیم و در پست بعدی که در هفته ی آینده روی وبلاگ می آید هیجان را از دیدگاه مناطق و نواحی مغزی مورد بحث قرار می دهیم .
هیجان و سیستم عصبی سمپاتیک ( سر های داغ و پاهای سرد )
تپش قلب ، تنفس سریع ، لرزش دستان و پاها و احساس خالی بودن معده و شکم دقیقا در مواقعی روی میدهند که انسان هیجانی شدید مانند ترس را تجربه کرده باشد که سبب فعالسازی شاخه سمپاتیک سیستم عصبی خودکار شده باشد . وقتی که شما احساس تهدید کنید ، سیستم عصبی سمپاتیک پاسخهای مرتبط با تعقیب و گریز ( Fight Or Flight ) را به صورت خودکار فعال میکند و به سرعت مجوعه ای پاسخهای زیستی در انسان رخ می نماید . سرعت تنفس و ضربان قلب افزایش می یابد ، فشار خون بالا می رود ، دهان خشک می شود و موها و پوست به حالت سیخ شده و حساس تبدیل می شوند و احساسی آشنا مانند مورمور شدن را به وجود می آورند ، مردمک چشم ها گشاد می شود تا دامنه ی بینایی بیشتری را برای فرد به ارمغان بیاورد ، سطح فشار خون افزایش می یابد و انرژی زیادی در بدن آزاد می شود ، هضم و گوارش غذا متوقف می شود و خون موجود در سیستم گوارشی به سمت مغز و عضله های ارادی اسکلتی تغییر مسیر می دهد که این مساله باعث احساس حرکت پروانه در معده و قفسه سینه فرد می شود .
سیستم عصبی سمپاتیک با انواع دیگری از هیجان های شدید نیز فعال می شود برای مثال برانگیحتگی ، احساس هیجانی عشق و احساس لذت فراوان از جمله ی این احساس های هیجانی شدید هستند . موقعیت هایی مثل یک مسابقه ی رالی ، سخنرانی در میان جمعی از همکاران و یا دیدن فردی که بسیار دوستش دارید پس از مدتی طولانی از جمله موقعیت های تداعی کننده احساس های هیجانی مذکور هستند .
با این وجود واضح است که تمامی احساس های هیجانی سبب بروز پاسخهای زیستی نمی شود . همچنین بعضی از هیجانها نظیر احساس رضایت ، قناعت و خرسندی سبب کاهش برانگیختگی زیستی و آرام تر شدن بعضی عملکرد های داخلی بدن انسان می شود . ( لیونسون و همکاران 1990 و 1992 )
تحقیقات نشان می دهد که الگوهای متعدد و متفاوتی از برانگیختگی های زیستی در انواع مختلفی از هیجان وجود دارد . ( اکمن 2003 ) . روانشناسی به نام رابرت لیونسون ( 1992 ) دریافت که ترس ، خشم و غم همگی سبب افزایش ضربان قلب می شوند . با این وجود مقایسه خشم و ترس نشان داد که تفاوتهایی نیز با هم دارند . خشم در مقایسه با احساس ترس باعث افزایش فشار خون بیشتری می شود و در حالی که خشم سبب افزایش دمای پوست می شود ، ترس سبب کاهش دمای پوست می شود . شاید به همین رو باشد که ما برای توصیف خشم به احساس داغ شدن زیر یقه ی لباسمان اشاره می کنیم در حالی که ترس را با احساس سرد شدن پاها توصیف می کنیم .
لیونسون در سال 1992 بر این عقیده بود که این الگوهای متفاوت فعالسازی سیستم عصبی سمپاتیک ، از تمامی مناطق دنیا یکسان و منعکس کننده پاسخهای زیستی انسان به هیجانات ابتدایی ای است که انسان طی تکامل خود آنها را حقظ کرده است .
در همین راستا لیونسون دریافت که آزمودنی ها چه مذکر باشند و چه مونث ، چه جوان باشند یا پیر ، همگی یک الگوی واحد از فعالیت سیستم سمپاتیک را در مواجهه با هیجانات مختلف بروز می دهند . همچنین این الگوی ثابت و تغییر ناپذیر از فرهنگی به فرهنگ دیگر نیز ثابت و بدون تغییر است ، چنانچه واکنش افراد به هیجانات مختلف در سوماترای غربی ( جزیره ای در اندونزی ) مشابه افرادی هست که در مناطق دیگر دنیا نظیر آمریکا و اروپا زندگی میکنند . ( لیونسون و همکاران 1992، شیرر و والبوت 1994 ) .
ترجمه ای از کتاب Discovering Psychology ویرایش چهارم ( سال 2007 ) نوشته Hockenbury & Hockenbury ، انتشارات Worth
قسمتی از فصل هشتم ( Emotion )
ارادتمند : پارسا هوش ور
ضمن عرض ادب و دعا برای قبولی طاعات و عبادات شما در ماه مبارک رمضان ...
مدت مدیدی از آخرین پست وبلاگ کاردرمانی می گذرد .
طی این مدت افراد زیادی محبت داشتند و از طریق نظر خصوصی - ایمیل و یا تلفنی و حضوری از روند کند موجود در نگارش مطالب در این وبلاگ پر سابقه و قدیمی گلایه کردند .
اینجانب به عنوان موسس این وبلاگ انتقادات را به جان می خرم با این وجود ذکر ۳ نکته را نیز ضروری می دانم .
۱ - انتظارم از همکاران گرامی این است که خودشان نیز در نگارش پست ها بیش از این فعال باشند . شاید من بتوانم پس از یک پیگیری ۱ ماهه مطلبی علمی را از فردی گرفته و پس از بازبینی اولیه توسط هیات علمی وبلاگ آن را در وبلاگ کاردرمانی که حقیقتا وبلاگی برای خود شما و تمامی کاردرمانگران است بار بگذارم . انتظارم این است که دوستان اگر مطلب آماده ای دارند مرا در این راه کمک کنند .
۲ - انتظارم این است که خوانندگان همراه و همدل وبلاگ پس از خواندن متن علمی تهیه شده توسط هر کدام از همکاران در قسمت نظرات نظر خود را بنویسند . این کار سبب دلگرم تر شدن نویسنده مطلب می شود و او را به نگارش پست های آتی ترغیب می کند و از طرف دیگر بحث های علمی سازنده ای در قسمت نظرات پیش می آید که ارزشش از خود متن نوشته شده در صفحه اصلی کمتر نیست . همچنین می تواند این مطالب سبب شود تا موضوع پست های آینده مشخص و تعیین شود که این موضوع هم از اهمیت بالایی برخوردار است .
۳ - در نهایت ضمن پوزش از تمامی همکاران و همدلان گرامی تلاشم را مجددا آغاز می کنم و ان شا الله تا پیش از ۲۵ ام ماه شهریور مطلبی در خصوص هیجان می نویسم . امیدوارم که این تاخیر و روند کند را به بزرگواری خود ببخشید و ما را بیش از پیش در به روز رسانی وبلاگ کاردرمانی ( وبلاگ خوتان ) همراهی فرمایید .
با سپاس
ارادتمند : پارسا هوش ور
فراخوان مقاله
چهاردهمین کنگره کاردرمانی ایران
انجمن علمی کاردرمانی با هدف ارتقاء هر چه بیشتر علمی و حرفهای رشته کاردرمانی در کشورمان اقدام به برگزاری چهاردهمین کنگره سراسری کاردرمانی نموده است.
زمانهای اصلی:
مهلت ارسال چکیده مقالات: 31 شهریور 1388
اعلام پذیرفته شدگان: 15 مهر ماه 1388
زمان برگزاری: 19 و 20 آبانماه
جهت اطلاعات بيشتر به سايت انجمن كاردرماني به آدرس WWW.irota.com مراجعه شود.
همواره در تعريف كاردرماني به خلاقيت اشاره شده است.در اين پست سعي دارم تا به توضيح خلاقيت در كاردرماني بپردازم .
خلاقيت درماني يكي از بخش هاي رواني – اجتماعي در كاردرماني و تمرينات آن است .اين رويكرد به افراد كمك مي كند تا احساسات آگاهانه و ناآگاهانه خود را بيان كرده و بروز دهند.در طي انجام اينگونه فعاليت ها ، فرد تضاد هاي دروني و بيروني خود را حل مي كند بنابراين ، اين روش مي تواند سبب تغيير شود.اين تغييرات شامل بيان Self-Exploration ، Self-Discovery،Self –Determination و Self –help مي باشد.
موارد و دستورات كليدي در مورد رويكرد خلاقيت درماني :
- هر فرد با توجه به شخصيت ، محيط فيزيكي ، اجتماعي و فرهنگ منحصر به فرد خود در اين نوع درمان دخيل مي شود.
- در اين روش افراد امكان ار انتخاب دارند و مسئول كار خود هستند و داراي پتانسيل براي رشد و ارتقاءخود هستند.
- درمانگر و بيمار هر دو به صورت فعال در اين نوع درمان همكاري دارند.
- اين موارد برگرفته از تئوري سايكودايناميك و فلسفه انساني است كه محور كاردرماني هستند.
- با در نظر گرفتن اين فلسفه منحصر به فرد و تمرينات كاردرماني در تئوري سايكودايناميك در واقع بخشي به نام خلاقيت درماني در كاردرماني خواهيم داشت.
Psychodynamic theory + OT―› Creative therapy
خلاقيت درماني جزئي از رويكرد سايكودايناميك است كه در تمرينات كاردرماني استفاده مي شوند.برخي رويكرد هاي سايكودايناميك بر اساس زير مجموعه نظريه هاي فرويد شكل گرفته اند.از ابعاد مهم كار فرويد كه در شكل گيري خلاقيت درماني نقش داشته است توسط نئو فرويديسم ها نيز مورد تأييد قرار گرفته است ، كه مي تواند بر مردم ، جامعه و فرهنگ و ارتقاء رشد و شخصيت فرد تأثير داشته باشد.از موارد مهمي كه در رويكرد سايكودايناميك در طي خلاقيت درماني اتفاق مي افتد اين است كه افراد تشويق مي شوند كه بر نامه ها را طرح ريزي كنند و مشكلاتشان را تعريف كرده و تشخيص دهند و اشياء و وسايل مورد نظرشان را تهيه كنند.براي تسهيل اين فرآيند درمانگر بايد به بيمار اجازه دهد كه خود را بيان كند به خصوص در مورد بيماراني كه ساكت هستند.از ديگر موارد مهم در اين رويكرد اين است كه تمام رفتارها داراي معنا هستند .كلمه رفتار مفهوم گسترده اي دارد كه شامل شيوه روابط بين فردي ، علايم ، آرزوها و نيز بيان خلاق مي باشد.فرضيه اي كه در اين مورد وجود دارد اين است كه رفتار ، بيا بيروني دنياي دروني بيمار است كه توسط تجربيات گذشته او شكل گرفته است .در واقع در خلاقيت درماني ، رويكرد سايكودايناميك به گذشته بيمار مي پردازد كه شكل دهنده دنياي دروني فرد است و بر دنياي كنوني او نيز تأثير گذاشته است.به صورت خلاصه وقتي رويكرد سايكودايناميك در خلاقيت درماني استفاده مي شود درواقع به فرآيند درون فردي و تأثير آن بر روابط بين فردي مي پردازد.در اين روش بيمار تشويق ميشود كه به صورت فعال در فعاليت هايي شركت كند كه مريوط به زمان حال و اكنون باشد. همنطور كه گفته شد خلاقيت درماني از تركيب تئوري سايكودايناميك و ابعادي از فلسفه كاردرماني ساخته شده است.پس لازم است كه به ابعاد موثر فلسفه كاردرماني در خلاقيت درماني پرداخته شود. ابعاد مهم فلسفه كاردرماني شامل موارد زير مي باشد :
-Occupational Performance-
-client centeredness-
- Activity-
در پست بعدي به توضيح بيشتر اين موارد خواهم پرداخت.
منتظر نظرات همكاران و دوستان گرامي هستم.
ساره زرشناس
كارشناس ارشد كاردرماني روان
با سلام خدمت همکاران و دوستان خوبم. در پست های گذشته وبلاگ همکار خوبم خانم زرشناس مطالبی را در مورد تصویر بدنی نوشته بودند. مطالب این پست نیز در مورد تصویر بدنی اما با گرایش بیشتر به سمت بنیانها و اختلالات ادر کودکان است.
تصویر بدنی body image
تصویر بدنی تصویر شخصی فرد از بدنش است که عواطف را نیز در بر می گیرد. گاهی به تصویر بدنی بعنوان درک خود( self concept) اشاره ....
ادامه مطلب
دوستان گرامی و همکاران محترم
با سلام و عرض ادب و تبریک روز معلم و استاد ....
قصد دارم در این شماره به مقوله ای اشاره کنم که برای شخص بنده هیجان انگیز بوده است .
در حین مطالعه ی کتاب Occupational therapy and mental health که توسط Creek ویرایش شده است بودم که به مبحثی قدیمی در خصوص درمان بیماران اسکیزوفرنی مزمن غییر پارانوئید به روش یکپارچه سازی حسی برخورد کردم . در مدت تحصیل و پس از آن همواره شنیده بودم که با توجه به رسش سیستم عصبی ، مدلهای درمانی توانبخشی عصبی نظیر SI بیشترین تاثیر را تا زیر 14 سال می گذارند . در حالی که در مطلبی که در ادامه می نویسم می خوانیم که فرضیه ی خانم کینگ ( در سال 1974 ) که تنها 2 سال پس از نظریه سودمندی SI برای اختلالات یادگیری خانم آیرز تدوین شده است .....
ادامه مطلب
پیرو درخواست تنی چند از همکاران در خصوص برگزاری کارگاه مدون و طولانی مدت بازی درمانی تخصصی اقدام به برگزاری کارگاه تخصصی بازی درمانی نموده ام .
مشخصات این کارگاه :
* سودمندی آن برای آن دسته از شرکت کنندگانی است که قصد دارند با عنوان بازی درمانگر در مرکزی فعالیت کنند . ( البته در این کارگاه ها گواهی معتبر از طرف وزارت بهداشت و یا سایر ارگان های دولتی ارائه نخواهد شد بلکه تحارب ۵ ساله ام در زمینه ی بازی درمانی و ارتباط با کودک و مشاوره والدین را در اختیارتان قرار خواهم داد .
* شرکت کنندگان می بایست حتما کاردرمانگر یا روانشناس باشند .
* شرکت کنندگان می بایست بتوانند در خلال دوران جلسات کارگاه شوخ طبعی و شیطنت و روحیه ی کودکی خود را بازیافته و از آن در راه ارتباط با کودک استفاده کنند .
* این کارگاهها ۸ جلسه ی هفتگی به طول می انجامد و مجموعا ۲۴ ساعت طول می کشد .
* زمان برگزاری کارگاه یکشنبه ها ساعت ۹ تا ۱۲ بوده و اولین جلسه ی آن ۳۰ فروردین ماه می باشد .
جلسه ی آخر ۱۷ خرداد می باشد .
* ظرفیت کارگاه محدود و نهایتا ۱۴ نفر می باشد تا فرصت کار عملی ُ ایفای نقش و بازی در فضای آزاد و باز مهیا باشد .
* محل برگزاری جلسات بازی درمانی موسسه فرهنگی هنری پرورش فرزندان برتر واقع در خیابان میرزای شیرازی کوچه مقدم پلاک ۱ جدید به شماره تماس ۸۸۷۲۹۵۴۶ می باشد .
* جهت رزرواسیون با شماره ی موسسه تماس حاصل فرمایید .
* هزینه ی کارگاه برای تمام ۸ جلسه ُ هشتصد هزار ریال می باشد .
ارادتمند : پارسا هوش ور
کارشناس ارشد کاردرمانی روان از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی
با سلام و عرض ادب خدمت همکاران گرامی و همراهان همیشگی وبلاگ کاردرمانی
قصد دارم در این شماره رجوعی مجدد و کلاسیک داشته باشم به فلسفه ی کاردرمانی .
به کرات مشاهده کرده ام که در خصوص نگاه کل گرایانه ی کاردرمانی سخنانی ایراد می شود . همچنین در خصوص اهمیت استفاده از تکنیکهای درمانی ، آزمایش های علمی و نگاه تقلیل گرایانه به حرفه ی کاردرمانی و این که چگونه می توان هم این را داشت و هم آن را ....
تصمیم گرفتم تا با استناد به بخشی از مطالب فصل دوم کتاب Occupational Therapy and Mental Health تالیف Jennifer Creek ابتدا به سیر فلسفی نگاه کاردرمانی در طی تاریخ آن بپردازم و سپس قضاوت را بر عهده ی همراهان و همکاران همیشگی بگذارم که به راستی کاردرمانی ای که اکنون در ایران به عنوان حرفه شناخته می شود و در حال حاضر جای خود را بین مراجعان خود یافته است در کدام یک از این دوره ها سیر می کند . باشد که از رسالت خود برجای نمانیم و باشد که با داشتن نگاهی عمیق به فلسفه ی رشته ی کاردرمانی هم در بعد عملی و اجرایی و هم در بعد انتزاعی راه طلایه داران کاردرمانی را ادامه دهیم .
------------
از سال 1917 که کاردرمانی آغاز شده است شاهد سه مرحله ی اصلی رشد و ارتقا حرفه ی کاردرمان و در حقیقت سه نقطه ی عطف تاریخی بوده ایم .
این سه دوره عبارتند از :
Holistic era (early 19th century )
Reductionistic era ( immediate post war )
The era of synthesis ( the present )
دوره ی اول دوره ی کل گرایی بود که در اوایل قرن نوزدهم رخ داد .
اسمیت در سال 1983 می گوید که نگاه ...
ادامه مطلب
امروز سیزدهم فروردین و ۲ آوریل روز جهانی آگاهی از اوتیسم است .
لوگوی روز جهانی اوتیسم
لینکی که در ادامه معرفی میکنم یکی از بهترین سایت ها در خصوص روز جهانی آگاهی از اوتیسم است .
روز جهانی آگاهی از اوتیسم یک سایت خوب و معتبر در این زمینه است که در آن می توانید به پیامهای چند مقام بلند مرتبه در انگلستان در خصوص روز جهانی اوتیسم برخورد کنید . اضافه بر آن فیلمی ۴ دقیقه ای از دلایل انتخاب یک روز جهانی آگاهی سازی عمومی پیرامون اوتیسم را در انتهای صفحه سمت چپ می توانید مشاهده کنید .
همچنین در این قسمت می توانید به متنی PDF دست یابید که درباره ی تاریخچه ی انتخاب روز ۲ آوریل ( سیزدهم فروردین ) به نام روز جهانی آگاهی از اوتیسم مطالب ذی قیمتی نگاشته شده است .
لطفا این جا کلیک فرمایید تا فایلی به حجم 3/2 مگابایت در قالب پی دی اف بارگذاری و نمایش داده شود .
جای تاسف دارد که در حالی که جامعه ی کاردرمانی حدود 30 سال است که به طور فعالانه به ارائه خدمان توانبخشی به کودکان اوتیستیک میپردازد ، هنوز نتوانسته آن طور که باید و شاید عموم جامعه را با اختلال طیف اوتیسم آشنا کند .
با سپاس ویژه از سرکار خانم شیرین ابراهیمی دانشجوی کارشناسی ارشد زبانشناسی که به سبب ارتباط موضوع دفاعیه شان با اوتیسم و همچنین به واسطه ی لطفی که به بنده و سایت کاردرمانی داشته اند به بنده در تهیه این مطلب کمک شایانی کردند .
ارادتمند : پارسا هوش ور
کارشناس ارشد کاردرمانی روان از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی
کارگاه تخصصی و کاربردی " بیش فعالی - نقص توجه "
مدرس : آقای پارسا هوش ور
از ساعت ۹ تا ساعت ۱۳
روز پنجشنبه ۲۲ اسفندماه
موسسه فرهنگی هنری پرورش فرزندان برتر
آدرس : خیابان میرزای شیرازی-بین عباس آباد و تخت طاووس(مطهری)-خیابان مقدم -پلاک ۱
۰۲۱۸۸۷۲۹۵۴۶ /
در صورت تمایل با شماره تلفن مرکز پرورش فرزندان تماس حاصل فرموده و ثبت نام نمایید .
این کارگاه ها برای مخاطبین درمانگر کارایی داشته لذا از اطلاع رسانی به والدین خود داری شود .
در این کارگاه ظرف مدت ۴ ساعت به این مقولات پرداخته خواهد شد
- تعریف اجمالی از اختلال نقص توجه - بیش فعالی
- تعریف علامت شناختی
- تشخیص های افتراقی و روشهای افتراق قائل شدن از طریق مشاهده و پرسش
- تبعات علائم و وجوه رفتاری اختلال بر عملکرد زندگی فرد و نظام خانواده
- اختلالات رفتاری همراه با اختلال نقص توجه - بیش فعالی
- معرفی ۲۳ درمان تاثیر گذار غیر دارویی به طور اجمالی
- معرفی تکنیکهای توانمند کاردرمانی و بازی درمانی مخصوص کودکان مبتلا با در نظر گرفتن نقاط ضعف و کم توانی عام این کودکان ( یکپارچگی حسی - درکی حرکتی - ارتباطی اجتماعی - روانکاوی برونفکنی - آموزشی - شناختی رفتاری - رفتارگرایی انسانگرایی و ... )
- ذکر برخی نکات مهم در خصوص نظام مشاوره به خانواده و کودک بیش فعال
- آینده ی کودکان بیش فعال
- ارائه ۵۰ بازی سودمند برای تامین هدفهای درمانی کودکان بیش فعال
- روشهای مقابله با رفتارهای ناسازگارانه ی کودکان بیش فعال در محیط های کلینیکی
- پرسش و پاسخ
Child abuse and Neglect
با سلام خدمت دوستان محترم و همکاران گرامی .
چنانچه پیشتر وعده داده بودم ، قصد دارم در زمینه ی سوءاستفاده و غلفت از کودکان ( Abuse and Neglect) مطالبی را به اختصار بنویسم . هدفم از نوشتن این متن آگاه سازی همکاران گرانقدرم در خصوص تعاریف و دسته بندی ها ، عوامل ، علائم و علل بروز این پدیده ی شوم در جوامع است . همچنین قصد دارم با در اختیار گذاشتن تجربیات شخصی ام در این خصوص گامی هر چند کوچک در راه پیشگیری از بروز آن بردارم .
انتظارم از شما این است که مطلب را با دیدی مسئولانه ، نقادانه و هوشمندانه خوانده و نظراتتان را به صورت نظر خصوصی یا عمومی و یا پست کردن به آدرس الکترونیکی ام به بنده انتقال دهید .
تعریف و دسته بندی :
ABUSE یا سوءاستفاده ( که در بعضی از متون از آن به آزار نیز تلقی شده است ) به آن دسته رفتارها و افکاری گفته می شود که فرد آزاردهنده و سوءاستفاده گر ، با علم به نیت خود و به طور آگاهانه قربانی خود را مورد آزار جسمانی ، روحی و یا جنسی قرار دهد . به این ترتیب سوءاستفاده شامل این سه دسته بندی است :
Physical Abuse : ( سوءاستفاده و آزار جسمی ) ، به ایجاد هرگونه آسیب ، صدمه ، ضرب و جرح فیزیکی با یا بدون استفاده از ابزار اطلاق می شود که طی آن فرد آزارگر ، با علم به عمل ویرانگرش بر روی قربانی انجام می دهد .
برخی از علایم بارز در این نوع آزار جسمی ، بر روی پوست قربانی مشهود می باشد که از آن جمله اند :
اثرات سوختگی ( معمولا به سیگار ، کبریت ، قاشق ، سیخ ، انبر یا چنگال داغ و .. ) ، بریدگی ، کبودی ، جای چنگ و نیشگون ، کم مو شدن غیر عادی قسمتهایی از سر یا بدن ، شکستگی و... ( همچنین باید دقت داشت که بعضی از افراد آزار گر با تبحری فراوان مناطقی از بدن کودک را مورد آزار جسمانی قرار می دهند که غالبا پوشیده است و با تغییر لباس و پوشش یا استفاده ی کودک از پیراهن آستین کوتاه و یا شلوار کوتاه و ... علائم آزار جسمانی مشخص نیست )
Emotional Abuse ( سوءاستفاد و آزار روحی – عاطفی ) ، به هر عمل یا فکر خودآگاهانه و ارادی فرد آزار گر در راستای رساندن هر گونه حالت تحقیر ، خرد کردن شخصیت ، توهین ، بی اعتنایی ، تهدید ، ارعاب و ترساندن ، شکنجه ی روحی به فرد قربانی اطلاق می شود .
آزار عاطفی و روحی ، شایعترین نوع آزار و سوءاستفاده می باشد که در تمامی اقشار و تمامی جوامع مشاهده و اعمال می شود. این آزارها تاثیرات مخرب فراوانی بر سطح اعتماد به نفس ، عزت نفس ، آرامش و ابراز وجود کودک برجای می گذارد .
Sexual Abuse ( سوءاستفاده و آزار جنسی ) که شدید ترین و ناهنجار ترین و تابو ترین حالت آزار می باشد و به غلط از طرف بسیاری از همکاران این گونه تصور می شود که هر جا صحبت از ABUSE شد منظور همین Sexual Abuse است .
این فرم سوءاستفاده شامل رفتارها یا افکاری می باشند که طی آن فرد قربانی مجبور به نگاه کردن یا لمس اندام فرد سوءاستفاده گر ، یا مورد نگاه قرار گرفتن و لمس شدن مناطق خصوصی بدن با نیت جنسی ، انجام عمل جنسی با استفاده از غفلت و ناآگاهی قربانی و خانواده ی قربانی ، زور و اجبار ، تهدید و ارعاب و ترساندن و حق السکوت گرفتن و ... می باشد .
Neglect ( غفلت ) که غالبا شامل ناآگاهی ، جهل و عدم اطلاع کافی مراقبین کودک از وضعیت جسمی ، روحی ، عاطفی و جنسی ، ساعات و اماکن آمد و شد و کیفیت ارتباطات کودک با سایرین و همچنین بی توجهی نشان دادن و مهم ندانستن شکایات کودک قربانی در خصوص مورد آزار قرار گرفتن می باشد و همین مساله ی غفلت است که سبب جری شدن و تحریک فرد سوءاستفاده گر و آزار گر به انتخاب قربانی مناسب و کم خطر برای اعمال سوءاستفاده گرانه نیز می شود .
در این جا توجهتان را به ذکر چند نکته ی بسیار مهم جلب می کنم :
1) فرد قربانی معمولا نگاهی از پایین به بالا داشته ، اضطراب در نگاهش مشهود می باشد ، دچار مشکلات شدید عزت نفس و اعتماد به نفس بوده و به راحتی استعداد بروز رفتارهای Passive – Aggressive را از خود نشان می دهد . به این معنی که در تمامی اماکنی که احساس می کند قدرت کمتری در مقایسه با افراد دیگر دارد ، به شدت منفعلانه رفتار میکند . اما در اماکنی که احساس قدرت و تسلط مطلق بر محیط میکند ، دیگران را مورد آزار قرار می دهد .
2) احتمال دارد فرد قربانی ، پیش از دیدن آزار جسمی ، سابقه ی انجام رفتارهای پرخطر ، بیش فعالانه و یا انواع اختلال رفتار نافرمانی و مقابله ای یا سلوک داشته و به این وسیله فرد آزار گر به قصد کنترل و اصلاح تربیتی زودبازده او اقدام به انجام چنین رفتارهایی داشته باشد .
3 ) نباید از نظر دور داشت که کودکان کم سن و سال ، کودکان عقب مانده ی ذهنی ، کودکان با انواع مشکلات روانی ، کودکان طیف اوتیسم و یا هر کودکی که توان گزارش اتفاقات و جنایات فرد آزارگر را ندارند بیشتر در معرض خطر هستند .
4 ) غفلت یا Neglect مراقبین کودک اولین عامل خطری است که سبب بروز و تکرار حوادث این چنینی می شود . این نوع غفلت در خانواده های پر جمعیت ، یا آن دسته از خانواده ها دچار مشکلات معیشتی ، اقتصادی بوده یا از لحاظ فرهنگی اجتماعی در سطح پایینی قرار دارند و همچنین در بین خانواده هایی که سرپرستی شان به عهده ی فردی معتاد می باشد بیشتر دیده می شود . با این وجود در خانواده های مرفه نیز ، موارد متعددی مشاهده شده که به دلیل غرور بی جای خانواده ، حمایت بیش از حد ، محدود کردن رفت و آمدها و کنترل مداوم کودکشان ، ناباور بودن ایشان نسبت به مساله و ... قضیه آزار جسمی ، عاطفی و روحی بارها و بارها بر روی قربانی اجرا شده است .
5 ) بعضی از بیماری های روانی از جمله مازوخیسم ( علاقه ی فرد به مورد آزار قرار گرفتن ) ، سادیسم ( علاقه ی فرد به آزار دادن ) ، سادومازوخیسم ( ترکیب دو مورد قبلی ) ، پدوفیلیسم ( تمایل فرد به انجام عمل جنسی با کودکان ) ، اگزهیبیشنیزم ( عورت نمایی ) ، هایپرسکشوالیتی ( بیش کارکردی جنسی ) ، مورد آزار بودن فرد آزار گر در گذشته ، به هم ریختگی سیستم غددی و ترشح زیاد تر از حد هورمون تستوسترون سبب گرایش برخی از افراد به سمت آزارگری و سوءاستفاده جسمی ، عاطفی و جنسی می شود
6 ) خطرناک ترین فرم آزار ، آزار جنسی می باشد چرا که طی آن فرد قربانی تجربه ی یک لذت نخاعی را کسب کرده و ممکن است در دفعات بعدی قبح کار از بین رفته و خودش نیز علاقه به تکرار این وضعیت داشته باشد . همچنین این فرم آزار از آنجا که تابو می باشد ، کمتر گزارش می شود ، بار قانونی سنگینی دارد و اتهام یک فرد به انجام آزار جنسی مسئولیت قانونی زیادی را متوجه ارگان و فرد گزارش دهنده می کند . از طرف دیگر این فرم از آزار سبب می شود که فرد قربانی از لحاظ عزت نفس کاملا تحقیر شده ، احساس اضطراب ، پوچی ، افسردگی ، و سردمزاجی در سنین پس از ازدواجش را داشته باشد و حتی ممکن است خود فرد قربانی نیز در آینده به سمت انجام آزارهای جنسی و رفتارهای جنسی پر خطر گرایش پیدا کند .
7 ) یکی از کارکردهای مکانیزم دفاعی روانی Displacement یا جابجایی می باشد . این مکانیزم دفاعی روانی بعضا در افراد قربانی رنگ و لعاب شدیدی به خود می گیرد و ایشان را به سمت پیاده کردن همان بلا برسردیگران ترغیب می کند . از این رو انجام بازی درمانی با رویکردهای برون فکنی ( علی الخصوص توسط روانشناس ، و یا کاردرمانگر مسلط و علاقمند به مباحث روانکاوی و روان پویشی ) برای کشف ، پیشگیری و درمان موارد آزار جسمی ، عاطفی و جنسی بسیار مفید فایده است.
8 ) تغافل ( Ignorance ) به معنی چشم پوشی می باشد . تغافل به معنی دیدن و تظاهر به غفلت است و یکی از روشهای پسندیده ی تربیتی است که سبب القای احساس مسئولیت و استقلال و حریم خصوصی در کودکان می شود . به این معنی که با وجود دیدن برخی اشتباهات کودک ، آنها را به رخ او نکشیم و نشان ندهیم که دیده ایم و فقط از دور و به طور نامحسوس مراقب اوضاع باشیم . این مساله با Neglect تفاوت اساسی دارد . چرا که در غفلت یا Neglect فرد غافل ، واقعا غافل است و اساسا در جریان نیست . به عنوان نمونه یک پدر معتاد توجه کافی به وضعیت آسیب شناختی خانواده اش ندارد و از آن غافل است یا به علت نیاز فراوانش به مواد مصرفی ، علاقه و انگیزه ای به پیگیری سایر قضایا ندارد .
9 ) در موارد آزارهای جسمی ، جنسی و عاطفی ، ما با هیچکس نباید تعارف داشته باشیم ، این صحبت ها که مثلا ، اشکالی ندارد فلانی مادرش است یا عمویش است یا .. و ... اصلا توجیهی بر چنین رفتارهایی نیست .
10 ) بعضی از افراد با گرایش های پدوفیلیسم و سایر مشکلات روانی جنسی، در شغلهایی مشغول می شوند که تماس زیادی را با کودکان می طلبد تا از این طریق به طور نامحسوس و دور از چشم خانواده ها و مراقبین دست به اعمال خود بزنند ، به عنوان مثال خدمتکار کودک ، راننده سرویس مدارس و مهدهای کودک ، دربان و فراش و نگهبانها و ...
11 ) در تمامی موارد فوق ، نیت آگاهانه ی فرد سوءاستفاده گر ملاک اطلاق ABUSE به حساب می آید . به این معنی که اگر فرد آزار گر از نتایج و عمل خود آگاهی نداشته باشد ، با وجودی که یک عمل ABUSE اتفاق افتاده اما او ABUSIVE نبوده است .
12 ) آموزش مسائل جنسی به زبان ساده و در حد فهم کودکان هر سن ، رفتارگرم و شنونده ی والدین و مراقبین در خصوص درد و دلهای ایشان ، عدم تهدید و دعوا کردن ایشان در هنگام شنیدن چنین مسائلی از زبانشان ، جدی گرفتن شکایات کودکان در این خصوص ، آموزش اصطلاح مناطق خصوصی بدن و درک تفاوت لمس عادی و لمس مشکوک برای کودکان ، می تواند راههای بسیار موثر پیشگیری از بروز چنین مسائلی باشد .
13 ) غالب افراد سوءاستفاده گر از عمل خود شرم دارند . اما این عمل را با دلایل متعدد و پوچی توجیه می کنند ، به عنوان مثال از آنجا که غالبا بسیار کم حوصله هستند ، در هنگام نگهداری ، آموزش و یا کار با کودک ، در صورت مشاهده نکردن پیشرفت مطلوب اقدام بر برخورد فیزیکی و یا کلامی شدید میکنند و نام آن را تنبیه یا تقویت منفی می گذارند . حال آن که در تنبیه ، فرد تنبیه کننده به هیچ وجه نباید ناراحتی را در چهره اش نشان دهد و باید بسیار خونسرد و با آرامش ، قاطعیت و حتی مهربانی ، قانونی را که پیشتر به کودک متذکر شده است را اعمال کند . در صورتی که در مواقع آزار ، فرد آزاردهنده و سوءاستفاده گر از غفلت ، بیچارگی و یا ناآگاهی مراقبین و والدین و مشکلات کودک سوءاستفاده کرده و بدون این که کنترلی بر روی خشم خود داشته باشد آن را اعمال میکند و هیجان منفی خود را تخلیه می کند .
14 ) باید دقت داشت که بعضی از تکنیکهای درمانی وقتی که با لحن خشن ، غیر دوستانه ، تهدید آمیز و ترسناک همراه شوند ، مستقیما تبدیل به ABUSE می شوند گرچه نیت درمانگر پیشرفت کودک محسوب می شود . جا دارد درمانگران عزیز به این نکته ی مهم توجه داشته باشند که گرچه زود رسیدن به اهداف درمانی تعیین شده نشان دهنده ی تبحر ایشان در پیاده کردن تکنیکهای درمانی و مداخلات حرفه ای می باشد ، اما نگاه از پایین به بالا ، شکننده شدن اعتماد به نفس و عزت نفس کودک ؛ درد جسمی و روحی کودک و ... نیز مانند زخمی که بر تنه ی درختی برجای می ماند ، هرگز پاک نمی شود .
شاد و سلامت باشید
ارادتمند : پارسا هوش ور
( کارشناس ارشد کاردرمانی روان از دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی )
|
Time to Administer |
For |
Purpose |
Acronym |
Assessment |
Assessment type |
|
|
Adults
|
Identifies responses to sensation, how sensory processing patterns influence occupational performance |
sensory profile |
Adult sensory profile |
Self-Report Measures
|
|
|
Adults
|
Perception of competence in occupation & impact of the environment on occupations. personal values & identify desired changes |
OSA |
Occupational Self -Assessment |
Can be used as outcome measures |
|
|
Children
|
Perception of competence in occupation |
COSA
|
Child Occupational Self -Assessment |
Can be used as outcome measures |
|
|
Adults
|
Observation of Volitional behaviors in context |
VQ |
Volitional Questionnaire |
Observational tool for nonverbal report |
|
20-60 minutes |
Adults
|
Social performance when engaged in occupation |
ACIS |
Assessment of Communication & Interaction skills |
Observation Based Performance Assessment |
|
30-45 minutes |
Adults
|
Assessment ability to independently or with assistance & health, money management ,transformational &telephone, work & leisure |
KELS |
Kohlman evaluation of Living Skill |
Observation Based Performance Assessment |
|
|
Adults
|
Basic daily living skills such as dressing ,hair care, time awareness, etc |
MEDLS |
Milwaaukee Evaluation of Daily living Skills |
Can be used as outcome measures |
|
|
Adults
|
Criterion-referenced assessment of typical daily living tasks-perform an action by responding to instruction. |
FNA |
Functional Needs Assessment |
Observation Based Performance Assessment |
|
Time to Administer |
For |
Purpose |
Acronym |
Assessment |
Assessment type |
|
30-60 minutes |
Adults Toddlers Children |
Assesses daily living skills used to complete daily living skills. |
AMPS |
Assessment of motor& process skill |
Observation Based Performance Assessment |
|
15-60 minutes |
Adults
|
Assesses persons ability to learn & need for environmental compensation performance according to persons performance on a task& placement on cognitive level of functioning .often used to quick screening |
ACL |
Allen Cognitive Level Tests |
Observation Based Performance Assessment |
|
15-60 minutes |
Adults
|
24 tasks that assess person’s ability to learn & need for environmental compensation. |
ADM
|
Allen Diagnostic Module |
Observation Based Performance Assessment |
با توجه به سوال دوستان در مورد اینکه چه تست هایی موجود بوده و پایایی و روایی شده اند ،آنهایی که در دانشکده علوم بهزیستی و توانبخشی موجود است در زیر آورده شده ولی در مورد بقیه موارد نظر و کمک شما دوستان بسیار مفید خواهد بود.
Lotca,KELS,MEDLS,ACL,Modified Interest Checklist,COPM Rolechecklist
ساره زرشناس
کارشناس ارشد کاردرمانی روان
همچنین جهت سولت ارتباط با اینجانب ( پارسا هوش ور ) شماره همراه خود را اعلام می دارم : 09127002994 که پاسخگوی سوالات شما از ساعت 10 تا 20 هر روز غیر تعطیل باشم .
کاردرمانی
اختلال نقصان توجه - بیش فعالی
سو استفاده و غفلت
اختلالات رفتاری کودکان MR
اوتیسم
فلج مغزی ( CP )
گزارش ها و اخبار همایش ها
علوم اعصاب شناختی
تصویر بدنی
یکپارچگی حسی
آموزش و مشاوره والدین
اضطراب
اعتماد به نفس
قلق های بالینی!
تست ها و ارزیابی ها
کاردرمانی نورولوژی
معرفی کتابهای مرتبط
کاردرمانی جسمانی
کاردرمانی روان
سایت انجمن علمی کاردرمانی ایران
انجمن دانشجویان کاردرمانی ایران ( ISOTA )
مجتمع آموزشی نیکوکاری رعد
مرکز کاردرمانی رشد
کانون هلال احمر ایران
سایت انجمن کاردرمانی آمریکا
سازمان بهداشت جهانی(WHO)
وبلاگ آقای دکتر کمالی
سایت کاردرمانی دانشکده توانبخشی دانشگاه شیراز
وبلاگ مهدیه همدان( آقای جوادی)
وبلاگ اوتیسم و گفتاردرمانی
وبلاگی درباره مسایل معلولین
توانبخشی بیماران روانی آذربایجان
وبلاگ آقای دکتر اشرف زاده
کلوپ ارگوتراپیست ها
وبلاگ کاردرمانی و گفتاردرمانی
گفتاردرمانی
روانشناسی و کودکان استثنایی-لرستان
نیاز طب دات کام
وبلاگ کاردرمانی اهواز
دانشجویان کاردرمانی دوره پانزده
وبلاگ کاردرمانی تبریز
کاردرمانی کودکان
بازی درمانی
والدین و البته پدران!
موسسه پرورش فرزندان برتر
خانواده و البته خواهر و برادرها!
کتابخانه و نشریات توانبخشی
وبلاگ علمی کاردرمانی شیراز
مدیریت توانبخشی
کاردرمانی ایران ( علمداری )
وبلاگ کاردرمانی 87
بچه های اوتیسم خوزستان
دانشجویان کاردرمانی شیراز
وبلاگ کاردرمانی ( آقای کهن )
وبلاگ کاردرمانی اهواز 89
وبلاگ دانشجویان کاردرمانی همدان
وبلاگ مدیریت توانبخشی ( راشدی )
دانشجویان کاردرمانی شیراز ورودی 89
وبلاگ زیبای دانشجویان ورودی 88 کاردرمانی اصفهان
وبلاگ زیبای دانشجویان ورودی 89کاردرمانی اصفهان
وبلاگ زیبای دانشجویان ورودی 90 کاردرمانی اصفهان
وبلاگ آموزش پرستاری از کودکان فلج مغزی
وبلاگ دانشجویان کاردرمانی 85 شهید بهشتی
