X
تبلیغات
کاردرمانی - نکات تجربی و بالینی در خصوص جلسه اول ارزیابی کودکان ADHD از دقیقه 5 تا دقیقه 45

با سلام خدمت شما دوستان و همکاران همیشه همراه

در این پست قصد دارم در خصوص ارزیابی جلسه اول کودکان مشکوک به اختلال نقص توجه – بیش فعالی از دقیقه 5 تا انتهای جلسه صحبت کنم .

برای ارزیابی کودکان باید مشاهده گر دقیقی باشیم و بسیار بدانیم . بدانیم باید به چه چیزهایی دقت کنیم . مدت طولانی ای با کودکان عادی دمخور باشیم و رفتارهای عادی کودکان را ببینیم تا فرق بین شیطنت عادی کودکان ، ترس عادی کودکان ، مشکل رفتاری طبیعی کودکان را از بیش فعالی ، اختلال اضطراب و هراس و اختلالات رفتاری بازشناسیم .

به همین علت به طور مختصر اشاره می کنم که ما درمانگران می توانیم  از طریق مشاهده و شنیدن ، انجام بازی های ایفای نقش ، پرسش های ساده و کودکانه ( که در پوزیشن کودکانه و راحت بنشینیم و با بی تفاوتی به پرسیدن پرسشهایی به ظاهر بی ربط به یکدیگر بپردازیم  تا احساس نکند دنبال فهمیدن یا قضاوت در مورد مساله ی به خصوصی هستیم )  ،  بازی با اسباب بازی های مختلف نظیر بازی با لگو ، عروسک ، توپ ، کارتهای دیدآموز ، حرکات بدنی ، بازی های کلامی ، بازی های ترسیمی و نوشتاری و ..  به ارزیابی ها و اطلاعات جالب و ارزشمندی برسیم . اما در چه حیطه هایی این ارزیابی ها را متمرکز کنیم ؟

 

 1 )   موارد حسی -  حرکتی

الف )  موارد حسی :

غالب کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه از اختلالی دیگر تحت عنوان اختلال یکپارچگی حسی نیز رنج می برند . بسیار مطلوب و پسندید ه است برای تکمیل اطلاعات خود در این زمینه ،  به مطالب خوب و کاملی که در همین وبلاگ پیش از این به قلم همکارانمان ( خانم ها ملاک و دهقان ) در آرشیو تحت عنوان یکپارچگی حسی درج شده است نگاهی بیندازید .

غالب کودکان ADHD ، رفتارهای ACTIVE  و غیر تطابقی نشان می دهند . آستانه حسی سیستم های وستیبولار و عمقی شان بالاتر از نرمال می باشد و به حس طلبی یا Sensation seeking  می پردازند . مثلا دوست دارند از بلندی ها بالا بروند، عاشق کله معلق زدن ، پریدن  ، فشار دادن ، کشیدن ، هل دادن ، چهار دست و پا راه رفتن ، تقلید راه رفتن حیوانات ، زدن ، کوبیدن ، مشت زدن ، فشار دادن سر و  چانه شان به دیگران ، محکم در آغوش کشیدن دیگران ( که می گویند ما شا االله چه بچه عاطفی ای ! )  ، دویدن ، چرخیدن ( که میگویند ، اصلا این بچه از وقتی از خواب پا میشه میدوه تا وقتی که شب بیهوش بشه ! ) ،  نگاه به اشیاء در حال چرخش ، غلت زدن هستند و غالبا شکایت چندانی از این که محکم زمین خورده اند نمی کنند ( و دیگران می گویند ماشالله چه بچه ی مقاومی  ! )

غالب کودکان ADHD  رفتارهای ACTIVE و غیرتطابقی خود را در سیستم های حسی لامسه و شنوایی نیز نشان میدهند . با این تفاوت که آستانه های حسی لمسی و شنوایی شان ( بر خلاف دو حس قبلی که اشاره شد ) بسیار پایین است . در نتیجه رفتارهای تدافع لمسی و تدافع شنیداری از خود نشان میدهند  . مثلا از این که کسی موهایشان را شانه کند ، یا ناخنشان را بگیرد بدشان می آیند ، از این که دیگران ایشان را به زور بغل کنند متنفرند ، از این که در مهمانی ها هر کس از راه می رسد ایشان را ببوسد و در آغوش بگیرد بدشان می آید ، معمولا نمی گذارند ایشان را سینه به سینه درآغوش بگیرند ، دوست ندارند پا برهنه روی زمین شنی یا چمن راه بروند ، معمولا مارک های لباسهایشان را می کنند و از این که بعضی از لباس ها خط دوخت زمختی دارد شاکی هستند ، از پوشیدن لباس های یقه اسکی خوششان نمی آید ، از بازی با گل سفال که بعد از خشک شدن به دستشان می چسبد و همین طور احساس نوچی اصلا استقبال نمی کنند ، از این که لبه آستین لباسشان ، یا قسمتی از جورابشان خیس شود عصبی می شوند و غالبا دوست دارند که آن ها را عوض کنند ، ترجیح می دهند والدینشان ایشان را موقع خواب نوازش کنند (  مخصوصا پشتشان را ) ، از رفتن به جمع های شلوغ یا اماکنی که نویز و سر و صدای محیطی زیاد باشد عصبی و معمولا پرتحرک می شوند ، از صدای بلند شاکی هستند ( گرچه خودشان با صدای بلندی که تولید می کنند مشکلی ندارند ) ، اگر کسی با ایشان با صدای بلند صحبت کند ، بسیار زودرنج هستند و احساس می کنند که طرف سر ایشان داد زده است . از دعواها و مشاجره های کلامی بین والدینشان بسیار بیشتر از دیگر کودکان می ترسند . حالت های اضطراب مفرط دارند و وقایع ترسناک بیشتر از دیگران در خاطرشان می ماند .  این کودکان معمولا دقت و توجه شنیداری شان بسیار افت می کند و دریافت اطلاعات ایشان غالبا از طریق چشمانشان صورت می گیرد ( اصطلاحا چشمانشان بر گوش هایشان سایه می اندازد . )

نکته بسیار حائز اهمیت این است که اگر کودکی تنها از اختلال یکپارچگی حسی در رنج باشد و دچار اختلال نقص توجه و  بیش فعالی نبوده باشد و متخصص به اشتباه بر روی او تشخیص بیش فعالی گذاشته باشد و به او داروهای محرک نظیر متیل فنیدیت ( ریتالین ) و یا سایر دکستروآمفتامینها داده شود ، این کودک بر خلاف انتظار شلوغتر و بی قرار تر می شود و در حقیقت واکنش معکوس به داروهای محرک می دهد .

دقت داشته باشید که یکی از تفاوت های مهم SID با ADHD  در این مساله است که کودک با اختلال نقص توجه – بیش فعالی در کارکردهای هیجانی – شناختی و زبانی درگیری و ضعف بیشتری دارد و مشکلات رفتاری ناشی از کم توجهی و بیش فعالی اش به نحو یکنواخت تری در تمام محیط های زندگی اش نمود پیدا می کند در حالی که کودکان با اختلال یکپارچگی حسی SID  در محیط هایی که به آن عادت دارند رفتار عادی تری از خود نشان می دهند ولی در محیط های جدید که تحریکات حسی لمسی – شنیداری – دیداری – عمقی و وستیبولار جدیدی رخ می دهد واکنش های غیرتطابقی تری از خود نشان می دهند . در حقیقت  کودکان ADHD  کنش های ناهنجار دارند  اما کودکان SID واکنش های ناهنجار در درجات متغیر به محیط های  متنوع از خود نشان می دهند .

 

ب )  موارد درکی حرکتی ، بدنی و تعادل و هماهنگی های حرکتی

بعلت وجود مشکلات عمده در سیستم های وستیبولار و عمقی و لمسی ، در بسیاری از کودکان ADHD ، با وجود تحرک فراوان ، تعادل و هماهنگی حرکتی بسیار ضعیف است . ایشان غالبا قادر به تنظیم قدرت کافی برای انجام یک کار به نحو صحیح نیستند ( مثلا اگر از ایشان بخواهید که توپی را به هوا بیندازند و بگیرند ، غالبا آنچنان محکم پرتاب می کنند که توپ به سقف می خورد و قادر به گرفتن آن نمی شوند ، یا در هنگام شوت کردن توپ با انرژی و ضربه ای مضاعف اما غیر حساب شده به آن ضربه می زنند، گرفتن توپی که خودشان به دیوار روبرویشان کوبیده اند برایشان دشوار است ،  حرکات ریز و ظریف انگشتانشان غالبا با مشکل و خامی مواجه است . از انجام دو کار همزمان Dual Task  و همچنین دو حرکت همزمان Diadocokinesia   ناتوان هستند و در هنگام ایستادن روی تخته تعادل و یا راه رفتن روی بالانس بیم ، تعادل خود را با دشواری بر روی آن حفظ می کنند . همچنین عضلات ایزومتریک ایشان ضعیف بوده و عملکردهای تونیک ( یعنی آن عملکردهایی که طی آن عضلات با افزایش تونوس عضلانی اما بدون حرکت ، قصد نگهداشتن وزن اندام در خلاف جاذبه را دارند )  مثلا ایشان در عملکردهای Supine Flexion  و Prone Extension   بسیار ضعیف هستند  ، همچنین برایشان نگهداشتن یک وزنه بسیار سبک در حالت ابداکشن بازوها در خلاف جاذبه برای مدتی بیش از 30 ثانیه تقریبا غیر ممکن است و شروع به وول خوردن و کج  کردن تنه و لگن خود می کنند . از لحاظ پوسچرال نیز بعضا قوز پشتی خفیفی دارند و در صورتی که از ایشان بخواهید یک جا بایستند ناچارند هر چند ثانیه یک بار این پا آن پا کنند ( بعلت ضعف عضلات ایزومتریک و عملکردهای تونیک ) . حتی عضلات چشمی ایشان از اجرای عملکردهای ممتد و انقباض مداوم نا توان است و در نتیجه قادر به داشتن یک نگاه فیکس دوچشمی از فاصله 15 سانتی متری به یک شی نیستند و معمولا پس از 10 ثانیه چشمهایشان همگرایی خود را از دست می دهند و اول یکی و بعد هر دو از سوژه منحرف می شوند . ( بدیهی است که این امر بعد ها سبب مشکلات زیادی در دقت دیداری ، مهارتهای روخوانی ، مهارتهای تعقیب بینایی ، مهارتهای تطابق بینایی و توجه پایدار بینایی به تکالیف آموزشی و درسی و در نتیجه گذاشتن اثر منفی بر روی سطح تحمل روانی Tolerance  فرد می شود . )  علاوه بر موارد فوق الذکر  مشکلات اساسی دیگری نیز در حیطه ی  ادراک دیداریVisual perception این کودکان باید بررسی شود که از آن جمله اند :  هماهنگی های  دیداری- حرکتی  از جمله هماهنگی چشم و دست Eye Hand coordination  - کنترل حرکات چشمی Ocular motor control  و تطابق Accomodation  ,,...

 

2 )  موارد شناختی ، توجهی  و هیجانی 

الف ) توجهی – شناختی

 معمولا کودکان ADHD  راحت تر ارتباط می گیرند ( بعلت مشکلات خاص در کارکردهای هیجانی – شناختی )  و به سراغ اسباب بازی ها می روند و اکثر اشیا ریز و رنگارنگ را روی زمین می ریزند و پس از کمتر از 2 دقیقه بازی با آنها به سراغ اسباب بازی دیگری می روند . به علت مشکل در توجه ممتد Sustained attention  ، توجه انتنخابی Selective attention و کنترل توجهی Control of attention  ضعیف غالبا نگاههای دونده دارند و چشمانشان بطور متناوب نگاههای سطحی ، اجمالی ، شتابزده و سریعی بر روی اشیا دارد .  معمولا در این مواقع ، اگر درمانگر تنها به مشاهده بازی کودک بپردازد و دخالتی در کار کودک نکند ، تمام اسباب اتاق ظرف زمانی کمتر از 15 دقیقه ، به هم ریخته شده است و کودک در حال راه رفتن از روی این اشیاء است .   همچنین بازی کودکان ADHD با سر و صدا همراه است . با خودشان و با اسباب بازی ها و با درمانگر حرف میزنند (  در حالی که اگر کودک ADHD  دچار اختلال همراه اضطراب نیز بود ، یا اگر کودک مشکوک به اختلال نقص توجه بیش فعالی ، دارای علائم OCD ( اختلال وسواسی جبری ) نیز بود ، بازیشان در سکوت و جدیت ادامه می یابد . )

مساله دیگر که در کارکردهای شناختی  و توجهی ایشان می بایست به آن دقت کرد حافظه کاری ایشان است که غالبا از میزان عادی کمتر است . معمولا وقتی به والدین ایشان گفته می شودکه حافظه کودکشان  باید بررسی شود ، ایشان با خیال راحت پاسخ می دهند که "  این یکی عالیه . مثلا هر بار داریم از خیابون فلان رد می شیم میگه اینجا خونه خاله فلانی است !  یا یک بار باباش 2 سال پیش اسباب بازی هاش رو قایم کرده بود اما اون هنوز یادشه . یا اگه بهش به دروغ یه قولی بدیم و بعد 2 روز تمام هم حواسش رو پرت کنیم ، آخرش باز هم یادشه و اون چیزی که قول دادیم رو از ما می خواد " در حالی که واقعا منظور کاردرمانگر از حافظه کاری چیزی به غیر از حافظه بلند مدت است . (  از نگاه علمی ، حافظه کاری شامل فرایند ذخیره موقت اطلاعات و استفاده از آنها در مراحل پردازش اطلاعات و مهارتهای شناختی پیچیده تر مانند یادگیری و استدلال می باشد . )

کارکرد دیگر که باید مورد بررسی درمانگر باشد ، کارکردهای رمز گردانی یا Coding  است . عملکرد رمز گردانی یکی از مهمترین توانایی های یک کودک و لازمه تقویت مهارتهای خواندن و نوشتن و ریاضی و استدلال است . طی این عملکرد ، کودک باید بتواند آیتم های متعدد را به صورت قرار دادی به رمز های تعیین شده تبدیل کند ( Encoding  )  و سپس بتواند با روبرو شدن با رمز ها ، آیتم ها را به خاطر بیاورد ( Decoding  )  . به عنوان مثال ابتدا با کودک قرار میگذاریم که هر وقت گفتیم 1 = بخوابد ، هر وقت گفتیم 2 = بپرد ، هر وقت گفتیم 3 = دست بزند  و ...  ( به این ترتیب اعداد 1 تا 3  رمز های مشخص ما برای انجام برخی حرکات هستند )  اگر وقتی ما پریدیم ، کودک توانست عدد رمز صحیح را بگوید ( بگوید 2 )  یعنی مهارت ENCODING  - رمزگردانی -  را آموخته است ( این دقیقا همان مهارتی است که هر آدمی موقع دیکته نویسی لازم دارد . مثلا وقتی می شنود بابا ،  بداند شکل قراردادی و رمزی این صدایی که شنیده است نوشتن بابا است . )  متقابلا اگر وقتی ما عدد را گفتیم و کودک حرکت مرتبط را به درستی انجام داد یعنی کودک DECODING  - رمز گشایی - را بخوبی انجام داده است . ( مشخصا این مهارتی است که فرد موقع خواندن علایم نگاشته شده روی کاغذ به آن نیاز دارد . مثلا می داند که هر وقت روی کاغذ دید     ب     صدایی که از دهانش در می آورد مثل صدای  ب   باشد . اینها همه قراردادی است که هر وقت علامتی را دیدیم بدانیم چه صدا و یا چه مفهومی دارد و اشاره به چه چیزی می کند .  اگر مهارتهای رمزگردانی و رمزگشایی توسط انسان صورت نمی گرفت ، احتمالا ما مجبور بودیم برای نوشتن هر چیز ، کل آن صحنه را نقاشی می کردیم !!! مثل شیوه های رسم الخط قدیمی مردم غارنشین .  خدا پدر فینیقی ها و سومری ها را بیامرزد !

 

ب ) هیجانی

کنترل هیجان Control of Emotion   در این کودکان با دشواری همراه است . به عنوان مثال معمولا حجم و بلندی صدای کودکان ADHD  بالا تر از نرمال است و موقع بازی کردن و در حال هیجانی شدن بیشتر فریاد می زنند . بازی را زیادی جدی می گیرند و در حین بازی ها ضربه های خطرناکی را به سر و چشم و سایر نواحی همبازی خود وارد میکنند . همچنین اگر با ایشان مشغول بازیهای هیجانی بشوید ، به سختی می توانید پس از بازی هیجانی ، رفتار کودک را مدیریت کنید و از او بخواهید پس از کاری هیجانی به سراغ کار فکری ، تمرکزی ، بازی های حافظه و بازی های قانوندار بپردازد . معمولا در این مواقع کودک در حال و هوای بازی های هیجانی خود باقی می ماند و شروع به خراب کردن قواعد جدید بازی های قانون دار و یا به هم ریختن فضای آموزشی مورد انتظار می کند . ناگفته نماند یکی از دلایلی که پدران دارای کودکان ADHD کمتر با فرزندانشان بازی می کنند همین مساله است . یعنی متاسفانه پدران امروزی بلد نیستند بازی های غیرهیجانی با فرزندشان بکنند و بازی هایی که با فرزندشان ( مخصوصا پسرشان )  ترتیب می دهند ، غالبا  فقط کشتی گرفتن ، هیولا بازی ، تعقیب و گریز ، شمشیر بازی و ... است . اما تازه آن موقع که از نفس افتاده اند و با لحن صمیمانه ای از فرزندشان می خواهند " خب عزیزم ، حالا بذار بابا یک روزنامه بخونه و یه چایی بنوشه "، کودک در همان حال و هوای هیجانی قبلی با روزنامه توی سر باباش می زنه و یا اصطلاحا دبه در میاره و درخواست ادامه بازی رو می کنه و مدام چونه می زنه و اگه پدر قبول نکنه کار ممکنه به خشونت یا گریه زاری ، یا دعوا و .. برسه . در نتیجه پدر از این که نتوانسته یک بازی هیجانی را به درستی مدیریت کنه دچار سرخوردگی می شه و تصورش به اشتباه بر این محور استوار میشه که چون بازی کردن با فرزندش حتما باید 2 ساعت به طول بیانجامد تا فرزندش کاملا ارضا شود ،  و البته در این دوره و زمانه هیچ پدری فرصت ندارد در روزهای کاری هفته 2 ساعت از وقت استراحت و کارش در منزل را صرف بازی های دویدنی و پریدنی و کشتی و .. بکند ، از بازی های منظم ، مستمر ، روزانه و کوتاه مدت دست می کشد و به آخر هفته ، بازی های هیجانی و طولانی و غیر مستمر میپردازد .  از این رو است که آموزش نحوه بازی با کودک به والدین ایشان بسیار بسیار حائز اهمیت است و متاسفانه افراد زیادی رمز و راز این نوع بازی ها را بلد نیستند . چه بسا به زودی در یک پست جدا گانه در خصوص بازی های سودمند برای ارتقا کنترل هیجانی کودکان مطالبی بنویسم .  

به نظر می رسد که کودکان با تشخیص ADHD توجه بیشتری به موارد هیجانی منفی از خود نشان می دهند .  تحقیقات متعددی در این خصوص صورت گرفته است ( که یکی از قوی ترین این تحقیقات در ایران توسط دوست و استاد گرامی آقای دکتر پیشیاره در خصوص توجه های هیجانی و کارکردهای دیداری – هیجانی کودکان ADHD  و مقایسه آن با کودکان نرمال صورت گرفته است – در همین جا از ایشان تقاضا می کنیم در اولین فرصت ممکن با وجود مشغله فراوانی که دارند ، مطلبی در این خصوص برای وبلاگ کاردرمانی ارائه فرمایند-) .  در بسیاری از این تحقیقات به این مساله اشاره شده است که گویا کودکان ADHD تمایل زیادی به دریافت الگوهای با هیجان منفی ، خشن ، زشت و .. دارند و به اندازه افراد نرمال از دیدن و مشاهده چنین صحنه هایی اکراه ندارند و از مشاهده صحنه های زشت ، کثیف ، خشن و آزار دهنده واقعا دچار احساس چندش کمتری می شوند . حتی گاه تمایل زیادی هم برای دیدن صحنه های اینچنینی از خود نشان می دهند .  این مساله را شخصا من در کار بالینی و کلینیکی هم مشاهده کرده ام که الگوها و نقش های منفی متعددی مورد پسند کودکان ADHD است و مخصوصا در بازی های رایانه ای تمایل بی حد و حصری به بازی های خشن و درگیرانه از خود نشان می دهند .

 

ج )  مشکلات زبانی ، گفتاری ، زبانشناختی  و توصیفی

قسمتی از این مشکلات به علت مشکلات شناختی  ، توجهی و حافظه ایشان گسترش و شدت می یابد . ایشان معمولا دامنه لغات در دسترسشان کم است ، در کاربرد کلام مشکل دارند ، مهارتهای توصیفی شان محدود است ، در مقایسه ، استدلال ، بیان شباهت ها و تفاوت ها ، دسته بندی ، طبقه بندی ، جدا کردن ، جور کردن و ... ضعیف هستند ، درک پیچیدگی های کلامی برای ایشان دشوار تر است ،  مخصوصا این مشکلات در مواقعی رخ می دهد که دچار هیجان شدیدی شده باشند ، دچار احساس بی عدالتی ، خشم ، مورد تنبیه قرار گرفتن ، محروم شدن از چیزی که آن را حق خود می دانند و ... در نتیجه به علت افت ناگهانی عملکردهای کلامی برای حل مشکل ، به راهکاری بدنی ( که از آن تعبیر به پرخاشگری  و خشونت می شود ) متوسل می شوند .

کلمات مورد علاقه : کودکان ADHD در دیالوگهای خود ، از برخی اصطلاحات و کلمات بیشتر استفاده می کنند .   ترکید . پام ترکید . مخم ترکید ... کودکان هیجان طلب ADHD معمولا از کلمه ترکیدن در جمله بندی هایشان بیشتر از سایر کودکان استفاده می کنند . همچنین از کلماتی معادل و مترادف با مواردی که در ادامه می آید نیز اندکی بیش از دیگران  استفاده می کنند :    قوی / هیولا / دایناسور / بردن / برنده شدن / پلیس / دشمن / تقنگ / چاقو / شمشیر/ اشعه  / ماشین /  مال منه/ همه اش / زدن / منفجر شدن / زخمی / خون / نابود کردن / جنگیدن / کشتن / پاره کردن / شکستن / کامپیوتر / سی دی /  

د )   مهارتهای تصمیم گیری Decision making    

این کودکان غالبا نمی توانند تصمیم ثابت و استواری بگیرند و مدام دو دل می شوند . این حالت رفتاری در کنار مشکل کنترل توجه بعضا به رفتارهای تنوع طلبانه تعبیر می شود .

ه ) قضاوت و قضاوت های اخلاقی     Judgment and Moral Judgments    

از آنجا که قضاوت یک فرایند روانی شناختی است که طی آن باید اطلاعات متعدد و همه جانبه ای توسط فرد ،  مورد بررسی قرار بگیرد و سپس با حفظ توجه ممتد بر سوژه ، به بررسی ذهنی مساله پرداخته و با تصمیم گیری در خصوص آن ، قضاوت را به پایان برساند ، کودکان ADHD که در محتوای تفکر از کمبود کلمات کاربردی در دسترس و مشکلات زبانشناختی رنج می برند و در جریان تفکر با  مشکل در کنترل توجه و توجه ممتد دست به گریبان هستند ، نمی توانند فرایند قضاوت را به راحتی اجرا کنند .

در خصوص قضاوت اخلاقی نیز به طور معمول این احتمال می رود که این کودکان در سطحی پایین تر از قضاوت اخلاقی ( در مقایسه با کودکان هم سن خود ) قرار بگیرند . چنانچه می دانید افرادی که در سطح پایه ای و ابتدایی قضاوت اخلاقی قرار دارند ،   تنها به انگیزه  فرار از تنبیه ، کار درست را انجام می دهد و کار بد را انجام نمی دهد . در سطح بالاتر فرد برای رسیدن به پاداش و دیده شدن و مورد تقدیر قرار گرفتن رفتارهای هنجار و خواسته شده را در پیش میگیرد . در سطح بالاتر از این است که فرد تصمیم میگیرد کار خوب را در غیاب ناظر و بدون این که پاداشی در میان باشد نیز انجام دهد و از کار بد بدون این که ناظری شاهد و تنبیه گر باشد پرهیز کند . این سطحی است که بسیاری از افراد یک جامعه نیز به آن نمی رسند . با این وجود به نظر می رسد که کودکان ADHD کمتر از سایر افراد می توانند به سطوح بالای قضاوت اخلاقی برسند  و همین مساله در کنار سایر عوامل می تواند  اختلال نقص توجه بیش فعالی را به اختلال رفتاری لجبازی مقابله ای ODD  و سپس اختلال سلوک CD  منتهی کند .

 

3 )  روانی اجتماعی – ارزشی و ارتباطی

الف ) الگوهای ارزشی :

 غالبا پسران ADHD بیش از معمول ، علاقه به پرواز ، قدرت ، جنگاوری ، نفوذ و تاثیر گذاری و ... دارند و منتظرند تا یک الگوی ارزشی از طریق ویدئو تهاجمش را شروع کند تا ایشان پذیرنده نقش آن باشند ، الگوی جومونگ ، کاکرو ، سوباسو ، شیرشاه ، اسپایدرمن ، سوپرمن ، بتمن ، جکی چان ، فرانکی ، راکی و .... در ادوار مختلف مورد توجه ایشان است . قسمتی از این مساله به خاطر مشکلات ویژه ایشان در زمینه های اعتماد به نفس و عزت نفس و مشکلات ویژه در احساس ارزشمندی خود است . این مسائل باعث می شود که فرد به دنبال الگوی تام و تمامی از آن چه ندارد ( قدرت ، اعتماد به نفس ، مدیریت و احساس ارزشمندی )  بر آید و با ایجاد کردن برخی شباهت های ظاهری بین خود با آن شخصیت ، در دنیای خیالی تصور کند که خود او جومونگ است ! یا خود او بروس لی است . به این ترتیب احساس اعتماد به نفس ، عزت نفس و یا قدرت آرامبخش موقتی و کاذبی سراپای فرد را فرا می گیرد. هر گاه کودک ADHD دریابد که خودش به خودی خود ارزشمند و دوست داشتنی است و از طرف دیگر بیاموزد که روشهای متعددی برای جلب توجه و بیان احساس و بیان خود  وجود دارد ، از این حالت و احساس او کم تر می شود .

ب )  تعداد دوستان کم :

 کودکان ADHD معمولا تعداد دوستان زیادی ندارند . ممکن است ایشان فکر کنند که مثلا 7 نفر با او  خیلی دوست هستند اما اگر از همان 7 نفر بپرسید دوست صمیمیتان کیست ممکن است 5 نفرشان اصلا اشاره ای به آن کودک نکنند . روند دوستیابی ، حفظ دوست و مدیریت دوستی در ایشان بسیار مختل است . معمولا در دوستیابی دنبال الگوهایی هستند که یا از ایشان بسیار قوی تر باشد ( تا نقش فرمانبردار و نوکر را در مقابل آن دوست اجرا کنند ) یا این که از ایشان بسیار ضعیف تر باشد ( تا نسبت به ایشان نقش قلدر ، پدرخوانده و حامی را اجرا کنند ) در حقیقت ایشان در حفظ و انتخاب رابطه دوستی به درک خوبی از رابطه های برد-برد نرسیده اند . ملاکهای دوستیابی شان هیجانی است و انتخاب دوستشان در یک نگاه صورت می گیرد و به سایر جوانب آن دوست نگاه نمی کنند . مثلا ممکن است فقط به خاطر این که فلانی یک روز شلوار جین متفاوتی پوشیده بود ، یا موهایش نارنجی بود و ... با او طرح دوستی بریزند . چنانچه اشاره شد ایشان در مدیریت دوستی شان نیز ضعیف هستند به عنوان مثال اگر با کسی دوست باشند ، ترجیح می دهند رابطه بین آن دو منوپل ( انحصاری ) باشد ، دوست ندارند که دوستشان با فرد دیگری در کلاس دوست باشد و اگر این اتفاق بیفتد حاضر هستند بسیار به او باج بدهند تا بیشتر مورد توجه دوست سابقشان باقی بمانند !

ج )  وسواس فکری شدید :

 بسیاری از کودکان ADHD دچار وسواس فکری هستند – البته نه در حدی که بگوییم مبتلا به  OCD یا OCPD هستند .  چرا که OCD  نیازمند تعداد علامت ها و شدت بیشتر علامت ها است تا به طور جداگانه آن لیبل اطلاق شود و OCPD یا اختلال شخصیت وسواسی جبری نیز در سنین بالاتر مطرح می شود نه در سنین زیر 13 .  با این وجود ایشان به نحو درگیرانه ای با خودشان و افکار مکررشان در خصوص یک مساله مشغول هستند . مثلا به هیچ کس قصدشان را اعلام نکرده اند اما در هنگام پیاده روی ، درست کردن یک شکل ، کشیدن یک نقاشی ، خواندن یک شعر ، شنا کردن ، غذا خوردن ، انتقال اطلاعات عمومی و ...   در یک جمع ، بطور ناخودآگاه و غیرقابل کنترلی دیگران را رقیب مسابقه ای خود فرض می کنند و توی دلشان با ایشان مسابقه می دهند که زودتر برسند ، زودتر تمام کنند ، سریعتر بروند ، بیشتر بخورند و ... ! در حقیقت قسمتی از این مشکل به مشکل زبانشناختی و زبانی و توصیفی ایشان ( که پیشتر اشاره شد )  بر میگردد  به همین علت از ضعف مفرط در مهارتهای ابراز وجود ، بیان خود صحیح رنج می برند و چون از دامنه تحمل روانی پایینی نیز برخوردارند ، معمولا سریعترین راهها برای جلب توجه سایرین را انتخاب می کنند تا زودتر به نتیجه برسند.  در نتیجه در اکثر مواقع از آنجا که توجه و تمرکز و دامنه تحملشان ، یاریگر ایشان در تکمیل با کیفیت یک کار نیست ( چرا که بارهای متمادی در رقابت های کیفی با دیگران نفر اول نشده اند و در این حوزه سرخورده شده اند )  ، کیفیت را از کار حذف می کنند و به کمیت ، بیشتر بودن ، زودتر انجام شدن ، با سرعت و یا با قدرت بیشتری انجام شدن پروژه وقت می گذارند .

د ) ارتباط با والدین :

معمولا به علت دلسوزی ها و نگرانی های والدین در خصوص مشکلات ویژه کودکان پرتحرک و با مشکلات توجه و تمرکز ، والدین دارای کودکان ADHD بسیار زیادتر از والدین دارای کودکان عادی با کودکانشان درگیر چالش های روانی هستند و غالبا جو خانواده تحریک پذیر و متشنج می شود . در اغلب مواقع مادر ( به عنوان فردی که ساعات حضور طولانی تری در روز با فرزندش تنها و در ارتباط است ) با روحیه مادرانه و بکن و نکن ها و دستورات ریز و درشت و تعرض به حریم های خصوصی و شخصی کودک زودتر خسته ، مضطرب و عصبانی می شود و بیشتر از پدر ( که معمولا زمان کوتاهتری را در خانه سپری می کند )  به ارتباطش با فرزندش ضربه وارد می شود . معمولا کودکان ADHD شروع به انجام بازی های دزد و پلیس گونه ای میکنند که به واسطه تمرد و لجبازی های ریز و درشت ، به جلب توجه و رفتارهای توجه طلبی از مادر و پدر خود بپردازند و باز در این موارد مادران چون ریزبین تر ، جزئی نگر تر هستند و در روحیه اصلاح طلب مادرانه شان ، کمالگرایانه رفتار می کنند ، بیشتر از پدران در دام این بازی های توجه طلبی می افتند  که در این خصوص ارائه یک مشاوره تخصصی خوب نافع و سودمند محسوب می شود.

 

4        )  موارد متفرقه

به غیر از موارد اشاره شده ، موارد متفرقه و غیرقابل دسته بندی دیگری نیز وجود دارد که به اختصار به آنها اشاره می کنم :

الف )  دست و پا های کبود و زخمی :

 به این مساله دقت کنید که بسیاری از کودکان ADHD ( مخصوصا پسر ها ) در نواحی کف دست و ساعد و آرنج و همچنین زانو و ساق پایشان ، آثار کبودی ناشی از زمین خوردن ، یا زخم های ناشی از کشیده شدن و اصطکاک دیده می شود . این مساله به علت مشکلات توجهی ، هیجان طلبی ، عدم درک خطر ، رفتارهای هیجانی و نهایتا بالا بودن آستانه  حسی Vestibulo proprioceptive  ( وستیبولار – عمقی )  معمول است و چندان عجیب به نظر نمی آید .  البته بسیار لازم است که دقت کنیم که این زخم ها و کبودی ها اگر در نواحی ای از بدن بودکه در زمین خوردن عادی دچار کبودی نمی شد (  مثلا کبودی های ناحیه بازو ، گردن ، سینه ، کشاله ران ، باسن – که بیشتر تداعی کننده فشار ، نیشگون گرفتن و یا ضربه زدن است ) می توانیم به بد والدگری ، غفلت یا سوءاستفاده جسمی برای کنترل کودک مشکوک شویم . در این مورد می توانید به نوشته ام در خصوص سو استفاده و غفلت   در همین وبلاگ مراجعه فرمایید .

ب )  لجبازی و استقلال طلبی :

طبیعی است که همه کودکان به طور عادی دارای این احساس هستند با این وجود کودکان هیجان طلب ADHD که از مهارتهای کلامی کمتری برخوردارند و روشهای حل مساله و بیان خود و ابراز وجود صحیح را ندارند ، تمایل بیشتری به انجام بازی هیجانی خاصی با والدین دارند که طی آن خود نقش دزد و خلافکار را  اجرا می کنند و آنقدر با رفتارهای خلاف انتظار والدین توجه ایشان را به خود جلب می کنند تا نهایتا یا پدر و یا مادر به بازی تن داده و نقش پلیس اصلاح گر را به عهده بگیرد و بازی توجه طلبانه کودک به سرانجام برسد . 

ج )  تمایل برای مالکیت شخصی :

جا دارد به این مساله دقت کنید که کودکان ADHD تا حدودی بیش از دیگر کودکان تمایل به دارندگی و مالکیت دارند چرا که به دلیل مشکلات ابرازوجود و بیان احساس ، اعتماد به نفس پایین و عزت نفس و احساس ارزشمندی مختل ، ارزش و جالب توجه بودن خود را به دارایی های خود می دانند و چنانچه پیشتر اشاره شد از دارایی هایشان بیش از سایرین برای دوستیابی و حفظ دوست استفاده می کنند . با این وجود این کودکان نیز همچون همه کودکان دیگر حق دارند تا مشخص شود که کجای منزل مال ایشان است . کدام وسایل مال ایشان است و ...  . معمولا والدین و درمانگران عزیز به این مساله توجه ندارند و بسیاری از حریم های شخصی کودکان را به عناوین مختلف  زیر پا میگذارند .  مثلا درمانگر بدون اجازه و رضایت کودک او را به زور می بوسد ، از روی زمین بلند می کند ، پدر و مادر او را بیرون می کند ، او را تهدید میکند که اگر آرام نشود از خانه رفتن خبری نیست ، یا مثلا والدین وقتی می خواهند به اتاق کودکشان بروند در نمی زنند ، به طور محسوس در حضور خود او کیف هایش را وارسی می کنند یا در کمدش را باز می کنند ، یا در موقع استحمام از کودک خود اجازه نمی گیرند که به نواحی خصوصی بدن او دست بزنند و بدون اجازه گرفتن لباس او را در می آورند ، سلیقه کودک را در لباس پوشیدن مورد توجه قرار نمی دهند و خانه ای را که کودک با ملحفه و پشتی و بالش برای خود در گوشه ای از خانه ساخته است به راحتی خراب می کنند ، به وسایل شخصی و اسباب بازی های کودک بدون اجازه دست می زنند و . ...

د )   دست زدن بدون اجازه به اشیاء سایرین :

مشخص است که کودکان ADHD  به دلایل متعددی نظیر مشکلات توجه ، مشکلات هیجانی ، مشکلات بیان احساس و در نهایت نا آشنا بودن با  یک سری از قانون ها و قواعد اجتماعی بیش از سایرین بدون اجازه به وسایل دیگران دست می زنند .

با این وجود بهترین راه برای این مساله ، رعایت حریم خصوصی و مالکیت ایشان از طرف خانواده و درمانگران است . تا زمانی که کودک احساس مالکیت شخصی اش رشد نکند ، نمی توان در خصوص رعایت مالکیت دیگران از او درخواستی کرد .

ه ) مشکلات و شکایت های روان تنی

بسیاری از کودکان ADHD  - منهای آن دسته از کودکان که قصد جلب توجه دارند -  از مشکلات روان تنی ، نظیر دردهای مزمن در دست و ساق پا ، دل درد و سر درد و دل پیچه و حال تهوع و ... شاکی هستند . غالب والدین تصور می کنند که کودکشان نازک نارنجی ، لوس ، بد قلق یا توجه طلب است در صورتی که اثبات شده است کودکان ADHD بیش از سایر کودکان نرمال دردهای اینچنینی را تجربه می کنند .

و ) بدغذایی

مورد مهم دیگری که مساله نگرانی بسیاری از خانواده ها است بدغذایی ، تک غذایی و کم غذایی کودکانشان است . بعضی از کودکان واقعا کم غذا هستند و دچار مشکلات مشخصی تحت عنوان اختلالات خوردن هستند Eating Disorder  .  در این مواقع شاخص BMI  به درک این مساله که آیا کودک کم غذایی اش بیمار گونه است یا نه کمک می کنند . با این وجود غالب کودکان ADHD  به علت مشکلات ویژه ای که در تحمل روانی پایین شان دارند از نشستن طولانی پای سفره غذایی اکراه دارند که این مساله با یک مشاوره ساده حل شدنی خواهد بود . موارد تک غذایی میتواند گذرا و موقتی باشد اما بهتر است کودک از حیث ORAL SENSE and MOTOR  و همچنین چشایی بررسی و ارزیابی دقیقی بشود . موارد بدغذایی کودکان نیز غالبا توجه طلبانه است و با یک مشاوره صحیح به راحتی حل می شود .

ز ) پر حرفی

بسیاری از کودکان ADHD  ، ( مخصوصا دختران )  این چنین هستند . حقیقت قضیه این است که با وجودی که غالب کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه بیش فعالی ، از مهارتهای زبانشناختی چندان ماهرانه و مطلوبی برخوردار نیستند ، زیاد تر از دیگران حرف می زنند . غالبا این مساله به علت رفتارهای توجه طلبانه است . ممکن است سوژه ای که برای حرف زدن پیدا میکنند خطرناک باشد و مثلا به حرف زدن در مورد روابط خصوصی و زناشویی و راز های خانوادگی در محیط های خانوادگی بپردازند .

بعضی مواقع هم به علت کامل نبودن کارکردهای شناختی – توجهی در ایشان ، مهارت SELF TALK  را بطور کامل و صامت نیاموخته اند و SELF TALK  ایشان همچنان با نمود های مصوت و کلامی و قابل شنیدن همراه است . این کودک بطور ویژه در تصمیم گیری Decision making   نیز دچار مشکلات عدیده ای هستند .

حال که به طولانی بودن نوشته و پرحرفیهای نوشتاری ام دقت می کنم ، ایمان پیدا کردم که خودم نیز یکی از مبتلایان هستم و شاید به همین علت باشدکه کودکان ADHD  را بسیار خوب درک می کنم و پایان نامه مقطع کارشناسی ارشدم را نیز کاملا در همین راستا برداشتم ! )

ح ) توجه زیاد جنسی

دیده شده است که بسیاری از کودکان ( هر دو جنس ) مبتلا به اختلال نقص توجه – بیش فعالی ، دارای توجه و کنجکاوی جنسی بیشتری هستند . درمهمانی ، افراد زیبارو تر و شیک پوش تر و کمتر پوشیده  غیر همجنس را انتخاب می کنند ، نگاههای دزدکی بیشتری دارند ، موقع در آغوش گرفتن والدینشان تمایل به لمس لختی دارند و  حتی در نقاشی شان بیشتر از معمول ، به کشیدن نواحی تناسلی و یا نمادهای فرویدگونه که معانی SEXUAL  دارد متمایل هستند و ..

در این مواقع بسیار مهم است که والدین احتیاط های لازم را از حیث پوشیدگی رعایت کنند ( فکر نکنند اونقدر باید باز لباس بپوشند تا چشم بچه عادت کند ! )   استحمام  حتما باید با والد همجنس صورت بگیرد ، در مشاهده فیلم ها و تلویزیون در حضور فرزندانشان بیش از پیش دقت کنند ،  در مورد روابط زناشویی نیز به همین ترتیب .  در عین حال به هیچ وجه واکنش های هیجانی و نگران شدن خود را به کودک نشان ندهند و اصطلاحا مواظب باشند اما مستقیما به روی ایشان نیاورند .

 

ط  ) سایر مشکلات که نسبتا کمتر شایع هستند شامل پرخوری ، شب ادراری ، وحشت ، اختلالات افسردگی و .. می باشند .

 در انتها باید به این مساله اشاره کنم که تک تک این علامتها بطور جداگانه در سایر انواع اختلالات نظیر اختلال در یکپارچگی حسی ، مشکلات درکی حرکتی  - اضطراب – اختلالات رفتاری ، اختلالات تیروئید ،  اختلالات متابولیک – اختلالات تشنجی -   میکروسفالی - و حتی اختلالات طیف اوتیسم یافت می شود . با این وجود تعادل معقول تر و تعدد علامتهای کاملتری در مورد کودکان ADHD صدق می کند ./ به این معنی که کودکان ADHD تقریبا از تک تک علامتهایی که در بالا به آن اشاره شد کمابیش نشانه هایی را در حین کار بالینی نشان می دهند .

به عنوان مثال چنانچه اشاره شد کودک با اختلال یکپارچگی حسی – بدون اختلال نقص توجه و بیش فعالی موارد  مرتبط با آیتم های مهارتهای کلامی ، زبانشناختی ، توصیفی ، الگوهای حافظه  و عملکردهای اجتماعی اش بسیار مطلوب تر از کودک ADHD است .

یا کودکی که دچار اضطراب است و رفتارهای بیش فعالانه و کم توجهی اش ناشی از اضطراب بوده  و ربطی به اختلال نقص توجه – بیش فعالی و یا اختلال یکپارچگی حسی ندارد ، بسیاری از آیتم ها ، نظیر مشکلات یکپارچگی حسی ، مشکلات تعادل و مشکلات حرکتی یا ناتوانی در مهارتهای توصیفی کلامی و زبانشناختی و ارتباطی را از خود نشان نمی دهد .

 

متن طولانی گشته است و می ترسم بیش از این از حوصله شما خواننده پرحوصله و من نویسنده کمالگرا و ADHD   !  خارج شود .

ان شا الله در پست بعدی هم اشاره ای می کنم به درمانهای رایج در خصوص کودکان مبتلا به نقص توجه – بیش فعالی

همراهم باشید

ارادتمند  : پارسا هوش ور

کارشناس ارشد کاردرمانی روان

نوشته شده توسط پارسا هوش ور  | لینک ثابت |